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1、附件2 广东省县医院和基层医疗机构医院感染管理督导检查表（试行） 市（区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 专家： 检查项目类 别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立 非公立 1.2医疗机构类别综合 专科 1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.4床位设置编制床位数： 张 实院开放床位数： 张2.医院感染管理情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 其他 2.1.2设置医院感染管理委员会 院长或主管副院长担任主任委员 定期召开
2、会议 如是：每年 次 会议记录 2.1.3成立临床科室医院感染领导小组 2.1.4医院感染管理部门 人 2.1.5按床位比配备人数符合要求 2.1.6医院感染管理专/兼职人员经过省级或市级医院感染管理岗位培训 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离 2.2.2医院感染监测 2.2.3无菌操作 2.2.4安全注射 2.2.5手卫生 2.2.6医院感染暴发报告 2.2.7职业安全防护 2.2.8一次性医疗用品使用 2.2.9医疗废物管理 2.2.10医院感染管理委员会职责 2.2.11医院感染管理科及科主任职责 2.2.12临床科室医院感染管理小组职责 2.2.13专（兼）职医院感染监控医师
3、、护师职责 2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录 2.3.2督导检查后有整改措施，有记录 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 如是，一年 次 2.4.2培训相关材料齐全，包括开展培训的通知或培训现场照片、参加人员签到表、培训课件或讲义、考核试卷等 2.4.3 抽考3-5名医务人员院感基础知识（手卫生、职业防护、医疗废物分类等），回答 2.5医院布局和工作流程2.5.1医院和重点部门布局、设施和流程符合医院感染预防与控制要求 2.5.2医院在新建、扩建或改建前，有医院感染专兼职人员或上级院感管理部门参与图纸设计及工程验收前认定
4、，并有书面意见 3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿） 3.1.3开展发病率监测 3.1.4 临床对院感病例诊断明确 ，围术期抗菌药物合理应用规范 3.1.5抽查3-5份疑似感染和确诊院感的病历（含手术病例），查看是否存在漏报、误报 ，是否及时送病原学检查 ，是否根据药敏结果合理使用抗菌药物 ，手术患者病历是否规范预防性使用抗菌药物 3.1.6 发生医院感染暴发或疑似暴发时按要求逐级上报 3.2消毒灭菌效果和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次 ，强度监测指示卡无过期 3.
5、2.2紫外线灯每周用酒精棉球擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭 3.2.3按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌 3.2.4含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换 3.2.5每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测 3.3多重耐药菌监测3.3.1有开展多重耐药菌监测 ，资料有分析总结、反馈临床 3.3.2医院制定多重耐药菌预防和控制的制度，相关职能后勤部门和临床科室相互协作，防控措施落实到位 3.3.3抽查1-2名多重耐药菌感染病人，现场查看相关院感防控措施是否落实 4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识
6、清楚、 清洁卫生 4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌 4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放 4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存 4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术 4.1.9择期手术病人术前清洁手术部位
7、皮肤，备皮应当在手术当日进行 4.1.10手术切口皮肤消毒范围符合手术要求 4.1.11需要引流的手术切口首选密闭负压引流，置管引流符合要求，术后尽早拔除引流管 4.1.12术中保持患者体温正常，防止低体温 4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m 4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间 4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” 4.2.6产床上的所有织物均应一人一换 4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传
8、播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 4.2.8对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应严格进行终末消毒 4.3口腔科4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 4.3.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 4.3.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 4.3.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 4.3.5一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 4.3.6使用防虹（回）吸手机 4.3.7进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌 4.3.8综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，遇污染随时清洁消毒 4.3.9 诊疗器械的清洗消毒灭菌符合国家有关规定 4.3.10 医务人员诊疗操作、器械清洗等正确使用防护用品 4.3.11 放射线检查室需做射线防护 4.4消毒供应室4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚 4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度 4.4.3清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求
