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1、喉罩及靶控输注应用于神经外科术中唤醒麻醉天津环湖医院300060孟春 李恒林摘 要目的： 脑功能区部位病变的手术易造成患者术后出现重要神经功能损伤，手术成功的关键在于是否能够准确判断脑内病变的部位和手术范围。只有患者在清醒状态下，通过神经电生理监测，才能准确判断功能区与病灶间的准确关系，达到既切除病灶，又保护脑功能的目的。本研究的目的在于探索应用神经外科术中唤醒麻醉技术使患者处于安全无痛状态，并配合手术医师完成病灶定位的可行性，以期使患者获得良好的预后，提高生存质量。方法： 5例脑功能区占位性病变男性患者，年龄18-40岁，体重60-71kg，ASA-级，右顶额病变3例，左额叶功能区病变2例。
2、除1例蛛网膜囊肿外，其余均为胶质瘤。患者于术前常规进行全身系统检查，访视患者并向其讲述术中过程和注意事项，以取得其同意和配合。术前12小时禁食禁水，1小时肌肉注射安定10mg、阿托品0.5mg。静脉注射雷米芬太尼3g/kg，异丙酚靶控进行麻醉诱导，于患者入睡后置入喉罩，充气35-45ml，经听诊和观察确认其位置正确后接麻醉机行同步间歇指令通气，静脉注射地塞米松20mg，持续监测SpO2、BP、HR、ECG及体温。应用异丙酚TCI，雷米芬太尼持续点滴维持麻醉。于暴露硬脑膜前输注20%甘露醇250ml。硬脑膜完全切开后，放置皮层脑电图监测电极，遵神经外科手术医师唤醒要求停止异丙酚和雷米芬太尼的输注
3、，至患者清醒（呼唤睁眼），拔出喉罩，进行皮层体感诱发电位（SEP）、运动区或语言区皮层刺激术（CS）定位病灶周围脑功能区，在显微镜下行病灶切除术，再次监测SEP并行CS以确定大脑功能区是否受损，疗效确切后，恢复麻醉药输注，重新置入喉罩至手术结束。结果：5例患者的麻醉及手术过程顺利。生命体征平稳，镇痛完善，喉罩置入过程顺利。术中唤醒期间，停药5-10min后患者清醒，持续时间50-90min，可遵术者要求进行语言交流和肢体运动，未出现癫痫发作并发症，其中2例患者在唤醒期间出现轻微血压升高和心率加快。所有病例的病灶完全切除，无脑功能区损伤并发症发生。术后随访发现1例病例出现唤醒期间痛苦回忆。全部患
4、者在术中的呼吸功能指标正常，未发生高碳酸血症。结论：大脑功能区占位性病变在神经外科疾病中占有较大比例，如何将其准确定位，最大限度地切除病灶，同时又要尽可能保护正常脑功能，是神经外科领域需要解决的一个难题。新近出现应用神经导航和电生理技术在患者清醒状态下进行术中神经解剖功能定位的新技术可以解决上述问题，但同时对与其配合的麻醉技术提出新的课题，要求在病灶定位及切除过程中使患者处于完全清醒状态，避免麻醉药和肌松药对神经电生理监测的干扰，并对术者提出的指令作出相应反应。异丙酚靶控输注、短效镇痛药雷米芬太尼的应用及喉罩技术的使用可很好地解决这些难题，使患者在安全无痛的前提下满足术者所需的相应条件，使手术
5、顺利进行，获得满意的疗效，提高患者生存质量。但该项技术的实施应严格掌握手术及麻醉适应征，严格按照操作规程进行喉罩置入，精确调控镇静及镇痛药物剂量，否则将延长唤醒时间或给患者造成痛苦记忆。关键词：喉罩；靶控；术中唤醒喉罩及靶控输注应用于神经外科术中唤醒麻醉天津环湖医院300060孟春 李恒林【摘要】目的 应用神经外科术中唤醒麻醉方法配合手术医师精确定位并切除脑功能区占位性病变,减少神经功能障碍并发症的发生，提高患者生存质量。方法 对5例脑功能区占位病变患者进行喉罩插管、异丙酚靶控输注和雷米芬太尼镇痛,行术中唤醒,在清醒状态下通过皮质诱发电位监测及电刺激进行脑功能区定位和病灶切除，然后再次实施全麻
6、进行关颅。结果 5例病人均顺利经过喉罩插管下全麻-术中唤醒-再全麻的过程,呼吸和循环指标平稳，镇痛完善，完全配合术者要求进行脑功能区定位及病灶切除，无术后神经功能障碍发生, 2例患者在唤醒期间出现轻微血压升高和心率加快,1例患者出现术后痛苦回忆。结论 全麻唤醒技术的应用有助于最大程度地切除脑功能区病灶，提高病人术后生存质量。【关键词】喉罩；靶控；术中唤醒脑功能区部位病变手术极易造成患者术后出现重要神经功能障碍，如何将其准确定位，最大限度地切除病灶，同时又尽可能保护正常脑功能，是神经外科领域需要解决的一个难题。新近出现应用神经导航和电生理技术在患者清醒状态下进行术中神经解剖功能定位的新技术可以解
7、决上述问题，但同时对与其配合的麻醉技术提出新的课题，要求在病灶定位及切除过程中使患者处于完全清醒状态，避免麻醉药和肌松药对神经电生理监测的干扰，并对术者提出的指令作出相应反应。异丙酚靶控输注、短效镇痛药雷米芬太尼的应用及喉罩技术的使用可很好地解决这些难题，使患者在安全无痛的前提下满足术者所需的相应条件，使手术顺利进行，获得良好的预后【1】。1 材料与方法1.1 病例选择 5例脑功能区占位性病变患者，均为男性，年龄18-40岁，体重60-71kg，ASA-级，右顶额病变3例，左额叶功能区病变2例。除1例蛛网膜囊肿外，其余均为胶质瘤。1.2 术前准备 患者于术前常规进行全身系统检查，访视患者了解病
8、情，向患者讲述术中过程和注意事项，取得患者的同意和配合。术前12小时禁食禁水，1小时肌肉注射安定10mg、阿托品0.5mg。1.3 麻醉诱导 静脉注射雷米芬太尼3g/kg，应用异丙酚靶控（TCI，佳士比静脉输液泵），初始靶浓度为6-8g/ml，于患者入睡后置入喉罩（Henley-on-Hhames英国），充气35-45ml，经听诊和观察确认其位置正确后接麻醉机（Evita-2 德国）行同步间歇指令通气（SIMV）【2】，静脉注射地塞米松20mg，应用美国Omnicare CMS Medel2多功能监测仪持续监测SpO2、BP、HR、ECG及体温。1.4 麻醉维持 应用异丙酚TCI，靶浓度为3-
9、5g/ml，雷米芬太尼（0.3g/kg /min） 持续点滴。于暴露硬脑膜前输注20%甘露醇250ml。1.5 术中唤醒 硬脑膜完全切开后，放置皮层脑电图监测电极，遵神经外科手术医师唤醒要求开始停止异丙酚和雷米芬太尼的输注，至患者清醒（呼唤睁眼），拔出喉罩，进行皮层体感诱发电位（SEP）、运动区或语言区皮层刺激术（CS）定位病灶周围脑功能区，在显微镜下行病灶切除术，再次监测SEP并行CS以确定大脑功能区是否受损，疗效确切后，恢复异丙酚TCI，靶浓度为3-5g/ml，继续持续点滴雷米芬太尼，重新置入喉罩至手术结束。2 结果5例患者的麻醉及手术过程顺利。麻醉诱导、维持及复苏期呼吸及循环监测指标平稳
10、，未发生高碳酸血症，镇痛完善，喉罩置入过程顺利。术中唤醒期，停止异丙酚和雷米芬太尼输注5-10min后患者清醒，持续时间50-90min，清醒期间可遵术者要求进行语言交流和肢体运动，未出现癫痫发作并发症，其中2例患者在唤醒期间出现轻微血压升高和心率加快。所有病例的病灶完全切除，无脑功能区损伤并发症发生。术后随访发现1例病例出现唤醒期间痛苦回忆。3 讨论术中唤醒麻醉较早应用于脊柱侧弯矫形术中，应用于脑功能区病灶切除术是从20世纪90年代开始出现于欧美发达国家，目前技术日趋完善，它的应用是与神经外科领域的发展要求相适应。随着影像学技术的发展、新的医疗器械出现及先进的神经外科手术观念的提出，越来越注
11、重患者的生存质量，即要求对脑部病灶进行精确定位及祛除，最大限度地保护功能区的神经功能不受损伤。与此同时，麻醉领域也在日新月异地发展，在技术方面出现了喉罩（LMA）插管，它使操作更简便，提高了气道管理速度和麻醉期血液动力学稳定性，患者更加耐受，减少麻醉药用量和对气道的刺激，在唤醒麻醉中与气管插管相比它体现出了插拔容易，受体位限制小的优点。在药理学方面，出现了新型镇痛药（雷米芬太尼）、镇静药（异丙酚）和靶控输注技术。使术中唤醒麻醉有了进一步发展，与早期技术比较，新型麻醉方法使镇静和镇痛更加完善，缩短了唤醒时间，延长了清醒时间，消除患者的恐惧，并使呼吸和循环管理更容易和稳定。在上述5例病例中，患者均
12、表现出良好的合作能力，未出现呼吸循环功能大的波动，仅1例出现不良记忆。因此，上述三种技术和药物使用的结合，可满足神经外科术中唤醒进行功能定位的需要。4 结论脑功能区部位病变的手术易造成患者术后出现重要神经功能损伤，手术成功的关键在于是否能够准确判断脑内病变的部位和手术范围。只有患者在清醒状态下，通过神经电生理监测，才能准确判断功能区与病变间的准确关系，达到既切除病灶，又保护脑功能的目的。神经外科术中唤醒麻醉技术的引进既可使患者处于安全无痛状态，又可配合手术医师完成病灶的定位，以获得良好的预后，提高生存质量。参考文献1 Fukaya C, Katayama Y, Yoshinn A, et al. Intraoperative wake up procedure with propfol and laryngeal mask for optimal excision of brain tumour in eloquent areas J Clin Neurosci, 2001;8(3):253-255.2 Brimacombe J. The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask: a meta-analysis. Can J Anaesth, 1995,42:1017-1023.7
