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1、STEMISTEMI溶栓与溶栓与溶栓与溶栓与PCIPCI的时机选择的时机选择的时机选择的时机选择 张抒扬张抒扬张抒扬张抒扬吴炜吴炜吴炜吴炜张抒扬张抒扬张抒扬张抒扬吴炜吴炜吴炜吴炜 中国医学科学院中国医学科学院中国协和医科大学中国协和医科大学中国医学科学院中国医学科学院中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院 主要内容主要内容主要内容主要内容 STEMI 是高死亡率的心脏急症是高死亡率的心脏急症 寻求所在寻求所在做到早期诊断做到早期诊断寻求寻求延误延误所在所在，做到早期诊断做到早期诊断 静脉溶栓时机静脉溶栓时机静脉溶栓时机静脉溶栓时机 直接直接PCI时机
2、时机直接直接PCI时机时机 转运时机转运时机 发达国家发达国家发达国家发达国家治疗演变治疗演变治疗演变治疗演变发达国家发达国家发达国家发达国家STEMISTEMI治疗演变治疗演变治疗演变治疗演变 的发病率的发病率的发病率的发病率 美国美国例例 年年 STEMISTEMI的发病率的发病率的发病率的发病率 美国美国：50万万例例/年年1 仍然为严重的公共卫生问题仍然为严重的公共卫生问题 中国中国：缺乏确切统计缺乏确切统计 中国中国：缺乏确切统计缺乏确切统计 发病率持续增长，重要致死性病因发病率持续增长，重要致死性病因 1. AHA Heart Disease and Stroke Statisti
3、cs2004 Update 真实世界真实世界真实世界真实世界真实世界真实世界真实世界真实世界 发达国家死亡率（发达国家死亡率（23个临床研究荟萃分析）：个临床研究荟萃分析）：PCI 5.5%，溶栓，溶栓 6.7%2 北京协和医院北京协和医院STEMI死亡率：死亡率：5.7%（51/896） 再灌注治疗率再灌注治疗率： GRACE注册研究（注册研究（ Global Registry of Acute Coronary Events）14个 国家共 个 国家共11543名患者，名患者，30%为为STEMI，再灌注治疗率为，再灌注治疗率为62%3 中国（中国（20012004）CREATE研究：研究
4、：11.5%接受接受PCI，52.5%溶栓，溶栓， 37 6%未行再灌注未行再灌注37.6%未行再灌注未行再灌注 2 Keeley EC et al Lancet 2003;361:13 202. Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:1320. 3. Steg PG et al. Am J Cardiol. 2002;90:35863. 和溶栓治疗的近期和远期临床结果和溶栓治疗的近期和远期临床结果和溶栓治疗的近期和远期临床结果和溶栓治疗的近期和远期临床结果2 2PCIPCI和溶栓治疗的近期和远期临床结果和溶栓治疗的近期和远期临床结果和溶栓治疗的近期和远期临床结果
5、和溶栓治疗的近期和远期临床结果2 2 PCI与溶栓近期临床结果（与溶栓近期临床结果（4-6周）周）PCI与溶栓远期临床结果与溶栓远期临床结果 2 Keeley EC et al Lancet 2003;361:13 202. Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:1320. 强调强调强调强调的早期发现的早期发现的早期发现的早期发现 救护车运送比家人或朋友运送更有效救护车运送比家人或朋友运送更有效 强调强调强调强调STEMISTEMI的早期发现的早期发现的早期发现的早期发现 救护车运送比家人或朋友运送更有效救护车运送比家人或朋友运送更有效（ACC/AHA 指南指南
6、Class I） 舌下含服舌下含服1次次（而不是以往常规的而不是以往常规的23次次）硝酸酯硝酸酯舌下含服舌下含服1次次（而不是以往常规的而不是以往常规的2 3次次）硝酸酯硝酸酯 类药物类药物5分钟后无效，立即呼叫救护车分钟后无效，立即呼叫救护车 （ ACC/AHA指南指南 Class I）（ ACC/AHA指南指南 Class I） 避免院前时间延误避免院前时间延误避免院前时间延误避免院前时间延误 STEMISTEMI的总缺血时间的总缺血时间的总缺血时间的总缺血时间4 4STEMISTEMI的总缺血时间的总缺血时间的总缺血时间的总缺血时间4 4 出现症状出现症状 呼叫急救呼叫急救 急救到达急救
7、到达 第一份心电图第一份心电图 总缺血时间总缺血时间 病人延 误时间 病人延 误时间 急救延 误时间 急救延 误时间 D2N：Door to Needle D2B：DoorD2B：Door to Balloon PPCI相关延误相关延误 院前溶栓院前溶栓院内溶栓院内溶栓PPCI：直接：直接PCI 4. M Tubaro et al. Acute Cardiac Care, June 2011; 13(12): 5667 ACC/AHAACC/AHA的的的的STEMISTEMI急救路线图急救路线图急救路线图急救路线图ACC/AHAACC/AHA的的的的STEMISTEMI急救路线图急救路线图急救
8、路线图急救路线图 院内溶栓：院内溶栓： DoortoNeedle 1小时，小时， 先行溶栓先行溶栓如果预计的如果预计的D to B减减D to N时间时间弊）和弊）和非高风险非高风险患者（患者（Class IIb，利，利弊）应弊）应 尽快转运至能够进行尽快转运至能够进行PCI的中心的中心无论随后是进行无论随后是进行尽快转运至能够进行尽快转运至能够进行PCI的中心的中心，无论随后是进行无论随后是进行 PCI或保守治疗。并且转运前应考虑应用抗凝和抗或保守治疗。并且转运前应考虑应用抗凝和抗 血小板药物血小板药物血小板药物血小板药物。 高风险高风险高风险高风险的的的的STEMISTEMI患者定义患者定
9、义患者定义患者定义 个前壁导联个前壁导联段抬高段抬高 高风险高风险高风险高风险的的的的STEMISTEMI患者定义患者定义患者定义患者定义 2个前壁导联个前壁导联ST段抬高段抬高2mm 下壁导联下壁导联ST段抬高段抬高1mm并且至少符合其中一项：并且至少符合其中一项： 收缩压收缩压100 bpmp Killip分级分级 II或或III级级 前前壁壁导联导联ST压低压低2mm前导联前导联压低压低 V4R导联导联ST段抬高段抬高1mm提示右室梗死提示右室梗死 溶栓与溶栓与溶栓与溶栓与PCIPCI时机选择的另个难点时机选择的另个难点时机选择的另个难点时机选择的另个难点溶栓与溶栓与溶栓与溶栓与PCIP
10、CI时机选择的另时机选择的另一一个难点时机选择的另个难点时机选择的另一一个难点个难点 对照研究无显著差异对照研究无显著差异对照研究无显著差异对照研究无显著差异对照研究无显著差异对照研究无显著差异对照研究无显著差异对照研究无显著差异 转运转运PCI组组D2B时间时间112min（86147），），原地原地PCI组组D2B时间时间71min（46104）转运转运PCI组组D2B时间时间112min（86147），），原地原地PCI组组D2B时间时间71min（46104） 真实世界情况真实世界情况真实世界情况真实世界情况真实世界情况真实世界情况真实世界情况真实世界情况 国外究的数据并支持究结国外究
11、的数据并支持究结提转依提转依 国外国外注册研注册研究的数据并究的数据并不不支持支持对照研对照研究结究结果，果，提提示示转转运运依依 然存在风险，多重原因：然存在风险，多重原因： 转运的延迟转运的延迟 转运的延迟转运的延迟 治疗策略不理想治疗策略不理想 地方地方地理因素地理因素 地方地方、地理因素地理因素 中国的真实情况中国的真实情况还包括经济因素还包括经济因素能够进行急诊能够进行急诊的的 中国的真实情况中国的真实情况：还包括经济因素还包括经济因素，能够进行急诊能够进行急诊PCI的的 医疗机构有限而且分布不均医疗机构有限而且分布不均 国外国外国外国外STEMISTEMI治疗进展对中国的启示治疗进
12、展对中国的启示治疗进展对中国的启示治疗进展对中国的启示国外国外国外国外STEMISTEMI治疗进展对中国的启示治疗进展对中国的启示治疗进展对中国的启示治疗进展对中国的启示 急救车在获得第份急救车在获得第份STEMI心电图后至少应予以负荷剂量心电图后至少应予以负荷剂量 急救车在获得第急救车在获得第一一份份STEMI心电图后至少应予以负荷剂量心电图后至少应予以负荷剂量 的阿司匹林和氯吡格雷的阿司匹林和氯吡格雷 无急诊无急诊PCI条件的医院可予以条件的医院可予以STEMI患者溶栓药物及双重抗 血小板和抗凝药物后及时转运 患者溶栓药物及双重抗 血小板和抗凝药物后及时转运 根据病人的临床情况和自身医疗能
13、力随时做出治疗方案的根据病人的临床情况和自身医疗能力随时做出治疗方案的 调整调整调整调整 STEMI患者即使进行了溶栓或已经过期患者即使进行了溶栓或已经过期也应做好补救性也应做好补救性 STEMI患者即使进行了溶栓或已经过期患者即使进行了溶栓或已经过期，也应做好补救性也应做好补救性 PCI和针对危重病人的直接和针对危重病人的直接PCI准备准备 总总总总结结结结总总总总结结结结 建立有效的建立有效的早期发现早期发现早期诊断早期诊断早期治疗的网络系早期治疗的网络系 建立有效的建立有效的AMI早期发现早期发现、早期诊断早期诊断、早期治疗的网络系早期治疗的网络系 统，尽可能减少缺血时间，改善预后统，尽可能减少缺血时间，改善预后 开展院前辅助治疗和院内及时溶栓或开展院前辅助治疗和院内及时溶栓或PCI，开辟绿色通道，开辟绿色通道， 使病人获得治疗的时间尽可能提前使病人获得治疗的时间尽可能提前建立有效的转运机制建立有效的转运机制使病人获得治疗的时间尽可能提前使病人获得治疗的时间尽可能提前，建立有效的转运机制建立有效的转运机制 掌握新型溶栓药物使用方法和各类掌握新型溶栓药物使用方法和各类PCI适应证适应证提高再灌提高再灌 掌握新型溶栓药物使用方法和各类掌握新型溶栓药物使用方法和各类PCI适应证适应证，提高再灌提高再灌 注治疗成功率和减少并发症注治疗成功率和减少并发症
