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1、广西医科大学2017年优秀博士研究生海外交流项目申请书基本信息学 号姓 名性别出生日期yyyy-mm-dd联系方式手机：Email：年级博士 年级所在二级学院所在学科（专业）导师姓名预计毕业时间yyyy年mm月导师职称导师获得博导时间外语水平考试种类有 效 期yyyy-mm-dd至yyyy-mm-dd分数申请研修情况研修国别留学单位名称中文：英文：研修专业中文：英文：期限 月研修单位世界排名2016-2017泰晤士报世界大学排名第 名不在2016-2017泰晤士报世界大学排名内科研机构，无排名留学专业世界排名排名参考依据（以2016 QS或US News排名为准）双方（含导师）合作情况学科/专
2、业合作关系：（情况简述）导师合作并推荐：（情况简述）自行联系外方学校，无合作关系计划留学出国日期 博士课题研究方向留学期间研究内容国内接受高等教育经历学习阶段起止时间学校/单位名称专业本科阶段硕士阶段博士阶段国内工作经历起止时间单位名称工作内容技术职务/级别行政职务境外学习工作经历起止时间学校/单位名称在外身份学习/从事专业使用语言主要学术成果著作/论文题目发表时间刊物名称期/卷/页收录情况排名yyyy专利名称批准时间专利受理号专利授权号排名yyyy承担或参与科研项目名称起止时间项目编号批准立项部门排名及职责yyyy-yyyy获得奖励名称时间等级授奖部门排名yyyy主要学术成果摘要介绍：（主要
3、包括著作/论文摘要介绍、专利和承担或参与科研项目相关概述。）1.最近 5年曾发表过的主要著作、论文(包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序)， 中文填写；但著作/论文等题目为外文的，用外文表示即可。2.曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作学习奖励 (请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件)。3000字以内。研修计划： （中文填写，1000-3000字）拟留学专业（研究课题）在国内外研究情况及水平； 拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业
4、务联系）；达到本次出国学习预期目标的可行性，结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明；出国学习目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间；学成回国后的工作/学习计划。国外导师情况导师姓名（英文）性别专业技术职称职务在其国内或国际知名组织中任职情况个人简介：（主要包括工作经历、研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。除出版的著作、发表的论文名称及相关发表信息可用英文填写外，其他内容中文填写，1000字以内。）申请人保证本人承诺上述信息及所提供的其他申请材料均真实、准确。如获广西医科大学2017年优秀博士研究生海外交流项目资助，本人保证遵守各项资
5、助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定按期学成回国服务。申请人（签字）： 年 月 日导师意见：（请写出对被推荐者的评语，包括1、思想品德、道德修养、业务能力、外语水平、科研能力的评价；2、业绩是否真实可靠、研修计划是否可行评价；3、是否同意推荐出国研修。）导师（签字）： 年 月 日所在学院（系）推荐意见：（包括申请人的学习、工作情况、学术、业务水平和发展潜力；外语水平；综合素质与身心健康状况；赴国外培养的必要性；回国后的使用计划等）院（系）研究生培养负责人（签字）： （院系公章） 年 月 日学校审核意见经评审获得“广西医科大学2018年优秀博士研究生海外交流项目”资助同意研究生出国研修。学校（公章） 年 月 日第 7 页
