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1、安徽省超声医学质量控制中心医疗质量控制标准自查总得分：（ ）（总分：400分；合格分值：二级医院，320分；三级医院，360分。）一、超声科管理要求（60分）评价项目分值评价要点和标准评价方法自查评分扣分原因备注1依法执业执行、医学相关法律、法规情况5l 贯彻落实各项法律法规，依法取得相关许可，严格按照超声诊疗科目执业，各项服务项目符合国家法律法规。l 相关的法律、法规-中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例等。l 查看医疗机构执业许可证；l 根据执业范围核对开展超声诊断检查项目情况，酌情扣分；l 检查科室人员是否了解相关的法律、法规，视了解的情况，酌情扣分；2.学科设置5三级医院应有独立
2、设置的超声科，三级以下医院可设为超声波室。l 查看医院相关文件。l 现场查看医院超声科（室）设置情况。3科室规章制度5555l 根据国家有关规定和本院相关规章制度，建立健全各项规章制度。l 学习制度。l 疑难病例随访。l 危急值报告。l 查看科室规章制度是否完整以及各项规章制度的执行情况，根据情况酌情扣分。l 查阅科室学习制度，无定期学习制度，此项不得分。查阅科室学习记录本。学习时间要求每月不少于1次，每次不少于1小时。学习记录无或不完整酌情扣分。l 科室须制定疑难病例随访与反馈制度，须有病例分析与讨论记录。若无此制度，该项不得分。科室须有专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会，疑难病例分析与
3、讨论会须由科主任或副主任医师以上人员主持。若无此项制度扣5分。每季度会议不少于1次，每少1次扣1分。以上资料记录是否完整。无记录或记录不完整及规范，酌情扣分。l 科室须制定危急值报告制度，若无危急值报告制度此项不得分。查看危急值报告记录本。若记录不完整、不准确，根据情况酌情扣分。4专业人员从业资格条件及准入管 理5从事专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。人员准入符合相应的条件，应在本人所具有的资质范围内执业，不得超范围。现场查验相关人员资格证件：l 独立从事临床超声诊断的医师应必须提供医师资格证书、医师执业证书、住院医师规范化培训合格证书；如发现所需证书不齐全者，属非法行医，应追究医
4、院的相关法律责任。l 从事如产前筛查、介入性超声等专科特性很强的超声检查的医师除具备上述证书外，还应提供产前培训证书及其他培训进修证明。每发现1名资格条件不符合要求者，扣1分。其中住院医师规范化培训合格证书仅对需要规培的人员作要求。5岗位职责4包括各级医师岗位职责。科室工作人员应当熟悉并认真恪守本岗位职责。l 检查工作人员职责，缺一项岗位职责，扣1分。l 查看24小时排班表，如发现工作人员职称与岗位所需要求不符者，此项不得分。l 抽查各类人员对岗位职责的熟悉掌握情况，岗位职责掌握不到位扣1分。6.各级医师档案5建立科室医师个人及相应医疗技术管理档案。无医师个人档案扣5分，资料不完善或未及时更新
5、，每一例扣1分。7.患者安全目标33l 防范意外伤害与处置突发事件应急预案。l 患者的知情同意权。l 未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣3分，无记录扣2分，处理不到位每次事件扣0.5分。科室无紧急意外抢救设备与药品扣1分，设备与药品无专人管理扣1分，发生紧急事件无记录扣1分。l 科室应制定介入超声、超声造影等相关检查的知情同意书。每少一项扣1分。8.开展质量控制10成立以科主任为第一负责人的科室医疗质量与安全小组，有工作职责、年度工作计划和活动记录。应有一名专职或兼职质量管理人员负责日常工作。未成立科室质量控制小组此项不得分，无质控活动记录扣5分；现场查看质控记录，每月应至少开展1次质
6、控活动，每少1次扣1分。评价项目分值二、超声专业设置与硬件条件基本要求（60分）评价要点和标准评价方法自查评分扣分原因备注1检查室条件10l 超声检查场所实用面积要求（以1室1机计算）：面积原则上应15m2，超声介入室应配备一般消毒设施（紫外线灯或空气过滤消毒设备等）。l 科室应具有必要的抢救措施与设备，至少应配备抢救车1辆。车内装有消毒隔离套、消毒用品、注射器及针头、止血带、听诊器、血压计、常用急救药品、手电筒等设备。每一单项分值均为5分，每一单项不符合者扣5分，单项内部分条件不符合者酌情扣分。2人员配备10l 超声检查最小团组需配备操作医师、录入员，即1机2人组合；开展超声介入应有护士1名
7、，即1机3人组合。l 科室应设有至少1名必要的专职辅助人员（导诊、登记等）。每一单项分值均为5分，每一单项完全不符合者扣5分，部分不符合者酌情扣分。 3专业设置5三级医院设置至少3个亚专业组，专业组组长为副高或以上职称。无专业组设置此项不得分，无专业组组长酌情扣分，二级以下医院此项不要求。4业务水平与服务能力10l 常规开展心脏、血管、妇产、腹部、浅表器官超声检查以及床旁、术中超声检查。l 开展介入超声介入诊断与治疗。l 常规开展项目每一项得1分，开展介入超声得3分。 l 二级及以下医院此项不做要求。 5.设备设置、维护与管理55105l 超声科（波）室的超声检查的设备、种类和数量需满足临床工
8、作的要求。l 每台超声设备须配置超声图文工作站（若医院有完备的PACS系统，建议将超声图文工作站与医院PACS系统连接）。l 有设备维护与管理制度并严格执行。l 设备安全事件应急预案。l 现场查看超声设备设置情况及超声检查的开展情况。核验超声设备的实际显像性能，若不能满足临床工作需要，酌情扣分。l 二级及以上医院若无此项，扣5分。二级以下医院此项不做要求。l 若超声设备使用年限超过6年者，应每年由科室质控小组评估其仪器性能，若其能满足常规诊断需求，将其作为正常设备使用；若不能满足常规诊断需求，酌情将其作为降档设备使用（如仅检查胸腹水）或进行报废处理。如有设备使用年限超过6年，而无科室质控小组评
9、估报告者，每台扣2分；若科室质控小组评估后认为该设备需进行报废处理，而医院未及时将其进行报废处理者，每台扣3分。l 无超声设备安全事件应急预案扣5分。相关人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责，现场抽查科室职工，不知晓、不熟悉，酌情扣分。三、超声诊断报告书写规范与质量（100分）评价项目分值评价要点和标准评价方法自查评分扣分原因备注1一般资料20l 一般信息应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床位、临床诊断、住院号或门诊号、检查项目、设备型号、报告日期、医师签名（诊断医师与审核医师可为同一人）等。l 现场随机抽查10份诊断报告书，有缺项、漏项或填写不清难以识别者每份报告扣2分，直
10、至扣完为止。2图文报告书写与质量30l 内容描述客观、全面、有逻辑性，图像清晰、标注正确、清楚。l 书写规范：报告书写用词规范。l 结论客观：报告书写者应根据超声影像学表现恰如其分地做出检查结论。l 现场随机抽查10份诊断报告书，报告内容不全面每份报告扣1分；报告书写用词不规范、病灶描述不客观全面，每份报告扣1分；检查结论不恰当者每份报告扣1分。l 随机抽查的10份报告中如存留图像完整、标准，每份可加0.5分。3时限满足临床需要30l 超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。l 报告发放及时：急诊检查结果报告时间30分钟l 未实行24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务，扣2
11、0分；l 抽查10份诊断报告书，每份报告不符合时间要求者扣1分。4诊断符合率20l 每月随访病例达到一定数量（30例），定期统计诊断符合率（与临床诊断对比），诊断符合率90%l 无病例随访制度此项不得分，有随访但随访数量未达要求扣5分，无诊断符合率统计扣5分，诊断符合率未达90%扣5分。四、超声影像质量控制标准（180分）评价项目分值评价要点和标准评价方法自查评分扣分原因备注1熟悉仪器性能10302525l 操作人员须参加设备操作培训，掌握开/关机流程及应急情况处理。操作人员应熟悉仪器性能特点及最佳使用范围。l 检查前及检查中须掌握仪器调节方法：二维图像调节：选择探头、频率、检查条件；调节图像
12、深度、增益、TGC、聚焦点。彩色多普勒调节：频率、增益（彩色充盈程度调节）、取样框大小及偏转、彩色滤波。脉冲多普勒调节：取样线位置及门宽、角度校正、标尺范围及基线位置。l 现场演示设备操作。查验医生对仪器的熟悉情况。l 现场抽查5-10位本科室职工进行超声仪器的调节，酌情扣分。l 每一单项5分。l 每一单项5分。l 每一单项5分。2. 科室人员规范化操作90各超声检查医师需掌握各系统超声检查的规范化操作和标准切面图像存留。l 腹部超声检查l 血管和浅表器官超声检查l 产前超声和超声造影检查l 介入性超声检查l 心脏超声检查l 由质控专家任选5-10位本科室职工进行其中3项（任选）操作检查，每项
13、操作包括二维超声（10分）、彩色多普勒超声（10分）、频谱多普勒超声检查（10分），酌情扣分。l 依据中国医师协会超声医师分会编写的腹部超声检查指南。l 依据中国医师协会超声医师分会编写的血管和浅表器官超声检查指南。l 依据中国医师协会超声医师分会编写的产前超声和超声造影检查指南。l 依据中国医师协会超声医师分会编写的介入性超声指南。l 依据中国医师协会超声医师分会编写的超声心动图检查指南。此次自查得分： 1. 人员资质科室有（ ）人，其中高级职称（ ）人，中级职称（ ）人，初级职称（ ）人。执业医师医师（ ）人，执业助理医师（ ）人。获得产筛资格证（ ）人。2. 现有设备黑白超（）台，平均使用时间（）年；彩超 （）台，平均使用时间（）年；其中价值200万以上（）台，价值100-200万（）台，5.专业设置l 未设置专业组（ ），如未设置专业组，请说明原因:l 设置专业组，请填下表专业组设置如设置该项目请（）专业组组长职称（未设置专业组组长请填写原因）腹部专业组心脏专业组产科专业组浅表器官、血管专业组介入专业组其他
