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1、xxxxx医院住院病历书写质控考核评分标准（归档病案标准） 所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值1、 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文1、未使用中文学术语、通用外文缩写或外文1分/项译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。2、 字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线2、字迹不清楚，有错别字、自造字出现货改、刮单项否决（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等、粘、贴、擦等；（丙级病历）方法去除原来的字迹；3、 上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签3、72小时内上级医师未修改病历缺陷，未注明修0.5分/项全名，注
2、明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；改处数、未签全名、未注明修改时间；单项否决4、 病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。4、在病历中摹仿、代替他人签名；（乙级病历）单项否决5、病史，病程记录语言通讯，运用术语正确。5、病历字迹潦草无法辨认（乙级病历）6、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断基本要求10分1分/项6、关键字无法辨认、病历号、日期、项目、签名等基本信息）。7、各种签名要清楚，能辨认。1分/项7、病历续页无姓名、住院号2分/项8、医师签名不全或签名无法辨认；5分/项9、药物名称、剂量书写错误；单项否决10、实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱无本（丙
3、级病历）医疗机构合法执业的医务人员签名；单项否决11、因病历书写错误印发医疗事故（丙级病历）单项否决12、因病历书写错误印发医疗纠纷（乙级病历）0.5分/项13、未按规定标注页码1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录包括（1）首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小2、3、4、5中的（1）（3）（6）（8）（10）结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；
4、9、麻醉同意（11）、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理归档顺序5分20、22等应有项缺一项即为丙级病历；记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意住院病案首页空白为丙级病历；书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱出院病历未按顺序整理一处扣1分。单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。 所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值基本项目填写完整准确.(共25个空)单项否决1、首页空白（丙级病历）1分/项2、基本项目填写空白或填写不全2、门（急）诊
5、诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对3分照。3、门（急）诊诊断填写错误或漏填2分/项3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、入出院断填写错误或漏填5分4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院诊断填写错误或漏填单项否决5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、出院诊断填写错误、漏项（乙级病历）3分7、主次诊断选择错误6、药物过敏、血型、HbsAg、HCVAb、HIV-Ab、输血反应、输血品种2分/项逐项认真填写。8、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。9、出院诊断名称填写不全8
6、、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情10、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD10）进行正2分/项况填写。确分类1分/项9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。11、诊断符合情况未按实际情况填写5分10、抗生素的使用要逐一完整，准确调谐（包括超过3种的）12、医院感染错填或未填2分/项13、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全11、特殊检查包括X线、DR、超声、心电图、MRI、CT、纤支镜、纤结2分/项镜等内镜检查、肺功能、脑电地形图、C臂等要写明检查号。14、损伤和中毒的外部原因错填或或未填病案首页10分2分12、按照四川省卫生厅增加的首页项目要求认真
7、填写。15、药物过敏空白或填写有错误2分16、Hbs-Ab填写错误或漏填2分17、HCV-Ab填写错误或漏填5分18、HIV-Ab填写错误或漏填1分19、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写2分/项20、首页无主治医师签名，住院医师签名2分/项21、首页无科主任、主（副主）任医师签名1分/项22、进修生、实习生未按实际情况签名1分/项23、切口愈合错填或漏填2分24、麻醉方式错填或漏填5分/项25、手术操作名称错填2分/项26、手术操作名称漏填1分/项27、手术时间错填或漏填2分/项28、抗生素使用错填或漏填2分/项29、特殊检查未填写2分30、随诊、随诊期限未按实际情况填写5分31、血型填
8、写错误 所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值2分32、血型漏填2分/项33、输血品种或输血量填写错误或漏填2分34、输血反应填写错误或漏填1分35、输血前检查漏填或填写错误单项否决36、传染病漏报（乙级病历）1、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院1、出院病人无出院记录单项否决情况、出院诊断、出院医嘱。（丙级病历）2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间2、死亡病人无死亡记录单项否决、减药、停药等注意事项。（丙级病历）3、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间3、患者入院不足24小时出院的，无24小时入出院记录单项否决、减药、
9、停药等注意事项。（丙级病历）4、出院记录要求出院后24小时内完成；或死亡记录病人死亡后24小时4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记单项否决内完成。录（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性单项否决5、出院记录由科主任和经治医生签名。别错误（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分/项7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性3分体征10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项出院记录或10分死亡记录12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写2分/项错
10、、无用药剂量、给药途径、用药时间等）14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、2分/项给药途径、用药时间或药名、剂量写错）20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内单项否决完成的。（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体2分温单不符 所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值1、一般项目填写不全0.5分/项1、 一般项目应填写完整。2、主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名单项否决2、无入院记录词（肿瘤病人再次入院化疗、放
11、疗除外）。（丙级病历）3、 现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病（1）起病情单项否决3、由实习医师代替住院医师书写入院记录况：起病时间、缓急、有无发病原因及诱因）。（2）主要发病症状、（乙级病历）4、本院未取得独立执业资格的医生书写的大病历无指单项否决部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随症状：发生的时导老师修改签名；（乙级病历）间、特点、病情进展情况与主要主要症状的关系，以及有鉴别意义的阴性症状及阳性症状。（4）诊治经过：曾做过何种特殊检查、诊断，5、无主诉5分治疗以及结果疗效。（5)一般情况:如精神、饮食睡眠、大小便等。6、主诉描述错误或与现病史不符。2分/项（6）描述必
12、须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次7、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填2分分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。写为病史陈述者8、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清3分/项或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不4、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史，各种手术清楚或有缺陷史，预防接种史等）以及诊治状况、平时健康状况。5、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触2分9、发病后院外检查诊治情况记述不详细史。婚姻史（女病人应有月经史，已婚史应有婚育史）。10、无本次入院有关的重要的阴性状况记录以及3分/项与鉴别诊断有关的阳
13、性或隐性资料6、 家族史：与本病有关的遗传病史、主要亲属成员的健康状况。11、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重入院记录20分7、体格检查：项目齐全：要求全面、系统地进行记录；有专科或重点1分/项要缺欠检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。8、入院记录必须为本院有执业医师资格的医生书写。首次上级医师12、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重1分/项（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应要缺欠在入院记录中修正并签名。9、入院诊断：（1）、主要诊断（病因、解剖、病理生理等）。（2）13、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重1分/项次要诊断（包括并发症）。（
14、3）待诊或诊断不肯定有应有修正诊断。要缺欠（4）诊断明确时，可无修正诊断。14、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重10、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案1分/项要缺欠（诊疗原则、主要措施、主要药物等）。2分/项15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史11、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。单项否决16、无体格检查12、表格式入院记录内容必须完成，不得遗漏。（丙级病历）17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的2分/项13、完成时间，在病人入院24小时内完成。阴性体征或表格病历漏填项或错填项18、手术科室无专科检查或专科检查记录内容有2分/项缺欠
15、2分19、入院前若有辅助检查未记录不完善或抄写不准确5分20、无入院初步诊断 所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值21、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊2分断错误22、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊2分/项断无签名及日期23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重入院记录20分2分要遗漏24、低年资住院医生未按规定书写入院病历5分25、入院记录无书写医师签名3分1、首次病程记录：应在入院后8小时内完成，内容包括病例特点（含1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决主诉、现病史摘要，一般情况，体格检查、鉴别诊断阴性体征、相关（乙级病历）检查结果），初步诊断、诊断依据
16、及鉴别诊断，诊疗计划。首次病程2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢单项否决必须又经治医生或值班医生书写。救记录（乙级病历）2、日常病程记录应及时反映病情和变化主要症状和体征）的分析判3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或单项否决断，处理措施及治疗效果灯。对病危重患者应当根据病情变化随时书诊疗计划（乙级病历）写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病患至少隔4、入院48小时内无主治医师以上的上级医师首次查房单项否决日记录一次病程记录。对病情稳定患者至少隔两天记录一次病程记记录（乙级病历）录，对病情稳定的慢性病人至少隔四天记录一次病程记录。凡下病危5、由实习医生或未取得执业医师资格的本院医生书写单项否决通知的病人，每日均应有记录，且必须有抢救记录。首次病程记录（乙级病历）3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。6、诊疗计划不
