急性缺血性脑卒中的多模式影像学

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1、1 急性缺血性脑卒中的多模式影像学 （CT/MR）检查 多模式影像学检查指导溶栓治疗 ?出血或其它占位性病变？ ?大血管闭塞？ ?梗死的脑组织？ ?缺血半暗带？ ?溶栓后出血转化？ Time is brain Physiology is brain Imaging in acute stroke: CT vs. MRI PWI 缺血半暗带 T2WI 血脑屏障 CTP NECT/PS MRA 血管闭塞 DWI (b=1000) 梗死组织 CTA CTA-SI DWI (b=0) 出血 T2*GRE NECT 多模式 MR多模式 CT ?设备及人员要求准备条件 ?检查流程 ?急诊多模式影像学评估

2、?填写临时报告单 ?诊断标准 ?影像学数据的收集和管理 急性多模式影像学操作 设备基本要求 ?多排螺旋CT（8排以上） ?高压注射器 ?图像后处理需要PC机一台（安装统一的灌注图像 后处理软件） 人员及技术要求 ?CT室24 h开通急诊绿色通道进行“一站式”CT检查 ?技术人员培训 ?急诊或CT室技术人员建立静脉通道、预留套管针 ?熟练操作高压注射器 ?熟练进行CTP和CTA检查 ?熟练进行CTA原始数据图像后处理 ?值班医师培训 ?检查后立即导出DICOM数据（PACs或刻盘），在PC机上进行 CTP图像后处理 ?熟练掌握CTP图像后处理 ?及时准确评估影像学检查 2 无 有 2 4 7 9

3、 11 12 Min工作流程工作流程 Workstream 常规平扫CT 影像检查结束脑内出血 CT灌注成像检查 CT灌注图像处理分析CTA检查 CTA图像重建 CTA图像分析 初步影像诊断意见 进一步意见打印胶片和报告 ?扫描范围：自颅底至头顶，包括全脑。 ?定位线：听眦线 （外眦与外耳道连线，OML） ?层厚： ?颅底层面，3mm-5mm； ?大脑半球，层厚8mm-10mm。 全脑CT平扫 CT灌注扫描 ?有无过敏史，评估肾功能，严重的甲状腺毒症； ?患者签署知情同意书； ?对比剂： ?非离子型碘对比剂； ?浓度：300 mgI/dL； ?监测心电、血压； ?不做过敏试验：欧乃派克、三代显

4、。 ?CT室准备免做过敏试验的批件 CT灌注扫描 ?预先留置套管针*， ?必需使用最小直径20G的留置套管针； ?右侧肘正中静脉。 ?调整高压注射器，速度8 ml/s，剂量40 ml。 *套管针：20GA1.16IN(1.1*30 mm,50 ml/min) BD Intima-II(苏州碧迪) CT灌注扫描 ?定位： ?前循环选择基底节和 侧脑室体部层面 ?后循环倾斜定位线， 包括小脑半球 ?定位线在眼眶上方层 面，避免晶状体直接 照射。 CT灌注扫描相关参数 ?延迟时间：4-6 s ?扫描时间：40-50 s ?球管旋转速度：1.5-2.0 s ?图像重建间隔：1祯/s ?球管电压：80-

5、100 kv ?球管电流 ：尽量低（209 mAs） 3 CTP复查时保证层面一致性 初诊 复查 初诊 复查 CT灌注扫描图像分析 ?DICOM格式导出CTP原始数据（PACs或刻盘） ?使用统一的图像后处理软件使用统一的图像后处理软件 ?计算方法：最大斜率法 ?CBF ?CBV ?MTT ?TTP CTP图像后处理CTP图像后处理 ?设置： CTP图像后处理 ?导入CTP原始 DICOM图像 CTP图像后处理 ?选择一个层面，点击键，得到最大密度 投影图像； 4 CTP图像后处理 ?选择动脉输入函数和静脉输出函数 ?选择动脉点：将ROI置于大脑前动脉或大脑中动脉处 （非病灶供血动脉），观察时

6、间密度曲线，要求峰值 高于80，曲线相对较光滑； ?选择静脉点：将ROI置于大脑大静脉或静脉窦区，观 察时间密度曲线，要求峰值高于180，曲线相对较光 滑。 CTP图像后处理 ?点击去骨板、去血管， ?点击上下键调节阈值范围； CTP图像后处理 ?点击计算，得到MIP图、时间密度曲线图 及CBF、CBV、MTT及TTP各灌注参数图像。 CBF CBV MTT TTP CTA ?扫描范围：全脑 ?非离子型碘对比剂 ?注射速度： ?第一时相：4ml/s，30ml ?第二时相：3ml/s，60ml ?总剂量约为90ml ?CTA血管重建（VR、MIP） ?CTA-SI图像重建：10 mm层厚(W/C

7、: 75/40 ) CTA血管重建 AP LR 多模式CT检查参数 CT 参数 颅底 幕上 CTP CTA mAs 320 360 209 140 Kv 120 120 80 100 Scan time(s) 1 1 40-50 4.04 Delay(s) 4 4 4-6 3 Slice (mm) 4.5 9 12/1.5*16 4/0.75*16 No.of scan 3/12 5/10 142 Kernel H31medium Smooth+ H31medium Smooth+ H30medium Smooth+ H20f smooth FOV 200 200 225 200 5 动态CT

8、灌注成像 在外周静脉快速注入碘对比剂 对感兴趣区的层面进行连续扫描 获得该层面内每一个象素的时间密度曲线 CBFCBV / MTT 脑血流灌注参数 ?rCBF： region cerebral blood flow，局部脑血流量，反映 脑组织内血流量； ?rCBV： region cerebral blood volume，局部脑血容量， 反映感兴趣区毛细血管和大血管的血管床容积； ?MTT： mean transit time，平均通过时间，对比剂通过感 兴趣区的平均时间； ?TTP： time to peak，最大峰值时间，对比剂到达最高峰 的时间。 ?PS: permeability s

9、urface, 毛细血管表面通透性，反映 血脑屏障。 影像分期 分期分期 脑血流状态脑血流状态 CT 灌注表现灌注表现 0 正常正常 CBF 无下降 各参数图均正常 1 CBF 在电衰竭阈值以上 TTP 延长，MTT、CBF 和 CBV 正常 2 CBF 在电衰竭阈值以上 TTP 和 MTT 延长，CBF 正常/轻微下降， CBV 升高升高 1 CBF 在电衰竭阈值和膜 衰竭之间 TTP 和 MTT 延长，CBF 下降， CBV 正常/略下降 2 脑脑 梗梗 死死 前前 期期 CBF 在电衰竭阈值和膜 衰竭之间 TTP 和 MTT 延长，CBF 和 CBV 下降 III 脑梗死脑梗死 CBF

10、在膜衰竭阈值以下 TTP 和 MTT 延长，CBF 和 CBV 明显下降 CTP/CTA-SI Mismatch ?CBF ?CBV ?MTT ?TTP CTP/CTA-SI Mismatch ?CBF ?GM: 60 ml/100 g/min ?WM: 25 ml/100 g/min ?CBV: CBV-DWI ?MTT ?GM: 4 s ?WM: 4.8 s ?TTP Penumbra MTTCTA-SI CBF MTT TTP ?统一CTP成像操作方法 ?使用统一的图像后处理软件 ?新 Mismatch model ?PS与出血转化的相关性 ?指导溶栓治疗 梗死区 缺血半暗带 良性供血不

11、足 弥散加权像异常区域 灌注成像异常区域 6 填写临时报告单 填写临时报告单说明 ?“责任病灶侧”的影像学评价：结合临床，评价导 致此次发病的症状和体征一侧图像改变。 ?前后循环鉴别困难时 ?以主要或严重症状及体征为主； ?随诊复查后，如有偏差，则重新评价影像学信息。 颅内出血性病变 ?NECT 颅内占位性病变NCCT早期脑梗死征象 ?大脑中动脉致密征： ?指大脑中动脉水平段密 度增高，为血管栓塞或 血栓形成所致。 ?CT值为77-89Hu ?正常动脉为42-53Hu ?动脉粥样硬化钙化斑为 114-321Hu 7 NCCT早期脑梗死征象 ?岛带征： ?指导带区（岛叶、最外囊 和屏状核）灰白质

12、界面消 失、模糊。 ?大面积梗死早期征象： ?灰白质分界消失、脑沟裂 变浅、低密度病灶 MCA 供血范围的 1/3或伴有明 显占位效应（脑室受压、 中线移位）。 NCCT窗宽和窗位的设置 ?常规：80 Hu W/ 35 Hu L ?窄窗：8-20 Hu W/ 30-35 Hu L CT灌注 CBF CBV MTT TTP MTT/ CTA-SI不匹配区域 20%： ?指MTT升高和CTA-SI降低的不匹配区域，将CTA原始数 据重建，层厚为10 mm，分别手动勾画MTT和CTA-SI的 异常感兴趣区，获得异常区域面积，相应层面MTT / CTA- SI异常区域面积比值 1.2。 CTA评价责任

13、血管 ?改良的血管TICI分级标准： ?0级 血管闭塞，无前向血流通过闭塞段； ?1级 严重狭窄，有前向血流，但远端无血管分支显示； ?2级 非严重狭窄，有前向血流，远端可见部分血管分 支显示； ?3级 无狭窄或非严重狭窄，前向血流快速通畅，远端 血管分支显示正常。 8 0级 血管闭塞，无前向血流通过闭塞段1级 严重狭窄，有前向血流，但远端 无血管分支显示； 2级 非严重狭窄，有前向血流，远端 可见部分血管分支显示； 3级 无狭窄/非严重狭窄，前向血流快 速通畅，远端血管分支显示正常。 ?大脑中动脉侧裂段分支：冠状位分为上干和下干 CTA-SI判断梗死核心区 CTA -SIDWI Day 1D

14、ay 1Day 5 9 溶栓治疗后复查 ?颅内出血分类 ?HI1 沿梗死区边缘小的出血点、斑 ?HI2 在梗死区内融合的出血点、斑，但无占位效应 ?PH1 血肿未超出梗死区的30%，有轻度占位效应 ?PH2 血肿超出梗死区的30%，有显著占位效应 ?PHr1 远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应 ?PHr2 远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应 HI： hemorrhagic infarction PH： parenchymal hematoma PH1: 血肿未超出梗死区的30%，有轻度占位效应 PH2: 血肿超出梗死区的30%，有显著占位效应 影像学数据的收集和管理 ?分中心设专人负责； ?DICOM格式保存CT/MR 原始数据； ?每个患者、每次检查的原始资料单独刻录1张光 盘；建议分中心保留原始数据； ?光盘上清晰注明“CT / MR号、姓名首字母所写、 检查日期、基线/24-36 h复查”； ?每次检查24 h内完成数据收集； ?随同患者的CRF及时递交北京天坛医院。