医学伦理学第三章3

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1、医学伦理基本理论,马 晶,,医学伦理学,第三章 当代医学伦理学的基本理论与理论背景,人道主义,,医学伦理学,生命伦理问题,请同学们回答： 一项医学研究，可以拯救200万儿童的生命，但不可避免地要伤害20名儿童的健康乃至生命，这项研究是否可行？,,医学伦理学,道义论 康德,义务论与功利主义的争论,功利主义 边沁 密尔,第三节 道义论与功利主义,,医学伦理学,边沁的功利主义 Utilitarianism,第三节 道义论与功利主义,杰里米边沁 （1748 1832年）,,医学伦理学,边沁的功利主义 “最大幸福原则”:“不了解个人利益是什么,而侈谈社会利益,是无益的。一件事物如果趋于增大某个人的快乐之

2、总和,或者(也是一回事)减少他的痛苦之总和,那么我们就说它是增进那个人的利益或者有补于那个人的利益的。” “最大多数人的最大幸福”,第三节 道义论与功利主义,,医学伦理学,功利主义的特征 后果主义：强调行为后果 聚合性：考虑所有的人 最大化：最大多数人,第三节 道义论与功利主义,,医学伦理学,功利主义,,医学伦理学,功利主义,,医学伦理学,功利主义的特征 后果主义：强调行为后果 聚合性：考虑所有的人 最大化：最大多数人,第三节 道义论与功利主义,,医学伦理学,思考： 同学们你们认为功利主义 有哪些不足？,,医学伦理学,密尔的功利主义,第三节 道义论与功利主义,密尔 （John Stuart M

3、ill,18061873 ）,,医学伦理学,功利主义的特征 后果主义：强调行为后果 聚合性：考虑所有的人 最大化：最大多数人 快乐主义：量与质,密尔：“做一个不满足的人比做一个满足的猪好；做一个不满足的苏格拉底比做一个傻子好。”,第三节 道义论与功利主义,,医学伦理学,密尔 “心灵的快乐”和“肉体的快乐” ：“享受高等情感的能力,在大多数人的天性中是像一株脆弱的植物,不仅易被敌对势力摧残,而且只要缺少培养,就会消灭。”,,医学伦理学,康德的道义论 Deontology,第三节 道义论与功利主义,康德（17241804）Kant，Immanuel,,医学伦理学,康德的道义论 善良意志(goodw

4、ill)：“善良意志,并不因它所促成的事物而善,也不因它善于达到预期的目标而善,而仅仅是由于意愿而善,它是自在的善。” 绝对命令(the categorical imperative) “你的行动,要把你自己人身中的人性,和其他人身中的人性,在任何时候都同样看做是目的,永远不能只看做是手段。 ”,第三节 道义论与功利主义,,医学伦理学,思考： 同学们你们认为道义论 有哪些不足？,,医学伦理学,第四节 人道主义理论,人道主义及其理论 指一种以人为本，给人以更真实的人性的本体认识，充分尊重人的价值的人学哲学观念和道德观念。,,医学伦理学,人道主义（Humanism）是一种认为人具有最高价值从而应该

5、善待每一个人的思想体系。 狭义的人道主义是特殊历史时期的产物，是由资产阶级思想家提出和完成的。 广义的人道主义则指一切维护人的尊严、尊重人的权利、重视人的价值、实现人的全面发展的“以人为本”思想 。,人道主义的含义,,医学伦理学,人具有最高价值，因此医学界应该尊重、同情、关心、救助服务对象的思想。,“尊重”指医学界尊重服务对象的人格和权利。 “同情”指医学界在感情上设身处地对待病人的伤病痛苦。 “关心”指医学界由于尊重、同情病人的疾苦而时刻注意他们的一切。 “救助”指医务人员对病人的伤病采取切实有效的医学措施。,医学人道主义的含义,,医学伦理学,第六节 人道主义与义务论,医学人道主义 生命神圣

6、论 生命价值论 现代医学人道主义的基本精神主题为：生命、人性、权利 。,,医学伦理学,案例分析,美国上一个世纪70年代发生的“爱琳案件” ： 美国迈阿密布曾发生一起不寻常的诉讼案。有个名叫爱琳的女婴一离娘胎，医生便发现她的背部有个红色肿瘤，如果不动手术，脊髓液流到脑中就将造成致命感染或畸形发育。她父母不同意实施手术，让孩子自生自灭。可是医院方面不同意，说手术有成功的可能，爱琳可能长大成人。医生们同时也承认孩子将终生瘫痪，但他们坚持要为孩子动术。是让她自然地死去还是使她尽可能长久地活下去？她的父母和医院方面请求法官公断。,,医学伦理学,生命价值论与生命神圣论的冲突,生命神圣论 强调生命的神圣性，

7、生命存在的意义，尊重和保护人的生命是最重要的。 生命价值论 生命本身具有内在价值，认为有价值的生命才有治疗的意义，没有价值或者价值极低的生命没有继续治疗的必要。,,医学伦理学,生命神圣论,“生命第一原则” ，热爱生命，重视生命的价值。 “以人为本” 以人的生命为本。整体社会处理问题善待生命尊重生命价值，这既是人的全面自由发展的内在要求，也是人类进步的重要表现。,,医学伦理学,生命目的 严重缺陷新生儿首先会遭到生理上的痛苦，而对于这些现代医学在很大程度上是无能为力的。学习、工作、婚恋，娱乐等等，几乎所有展现人类生命价值、享受生命给人带来的活动都与他们无关。这种缺乏幸福感和快乐的人的生命是痛苦的。

8、生命的目的和意义都难以实现，并且人的价值不能体现时，其生命也是难以延续的。,生命价值论,人生命的质量,,医学伦理学,社会价值 人始终是社会的人，人的本质是社会关系的总和，所以人生命的几乎全部价值都是在社会关系、社会活动中得以产生和展现的。当人的生命质量极其低劣的时候，人已经失去了他作为社会人存在的意义。,生命价值论,,医学伦理学,quality-of-life decision,,医学伦理学,病人Q，男，82岁，已昏迷一年；近五个月靠呼吸机与高静脉营养维持，现在如果决定停用呼吸机，其伦理学理由是：（ ） A. 公益论 B. 医学模式转变 C. 脑死亡概念的确立 D. 医生在特殊情况下可以行使干

9、涉权 E. 生命价值原则,E,,医学伦理学,人道功利主义原则是生命神圣论与生命质量论的有机结合和高度统一。 用动机与效果相统一的观点，用道义与功利相统一的观点去看待人的生命的问题。 人道功利主义原则的理论点是“德”“得”相通，“义”“利”统一；理论机制动机与效果的统一；理论取向是义利兼顾，以义为先；,,医学伦理学,道德理论的多元化是现代医学伦理学或生命伦理学的一个基本的境遇。 单一的理论与多极理论是区别传统与现代伦理学的重要标志。,第五节 后现代伦理精神,,医学伦理学,第五节 后现代伦理精神,境遇伦理学 弗雷切，境遇伦理学（美国，1966） 美国当代著名的基督教神学家、医学伦理学家弗莱切（J.

10、Fletcher），他在20世纪50年代写就了道德与医学一书之后，60年代出版了他的伦理学代表作境遇伦理学新道德论。,,医学伦理学,第五节 后现代伦理精神,境遇伦理学 境遇主义者进入每个决定的环境时，完全最大的用他们的社会和社会传统的伦理来作决定。并且他把它们当作他问题的照明灯，就好像如果这样去做更适合爱时，他在任何环境下可以向它们妥协或者又可以在一定环境下抛弃它们。,,医学伦理学,“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守 为病家谋利益之信条。” 希波克拉底誓言,,医学伦理学,第四章 医学伦理学的基本原则与应用,医疗行善原则,1,尊重原则,2,医疗公平原则,3,不伤害原则,4,第一节 医学伦理学的基

11、本原则,,医学伦理学,（一）原理：至善（心中的道德律、天律） 1 生命的存在（是否完知） 2 人的定义与未知（我是谁、人是什么、为什么来、去何处、怎么样）,,医学伦理学,一、医疗行善,善 善是人的内在本是人所固有的 善的理念 绝对善 善是幸福、中庸 人是目的，不是手段,道德 世界,恶 恶的存在是浑沌的状态 恶是人的堕落，人的自由意志得以形成的基础 恶是人的悲剧，是人必然的存在,,医学伦理学,二、 尊重原则,尊重与自由 尊重患者的人格 尊重患者的自主选择权 尊重患者的隐私权 伦理实践 伦理查房,治疗从尊重开始,案例：上海中医药大学附属曙光医院的医院伦理委员会实行伦理查房的经验：,上海中医药大学附

12、属曙光医院在我国较早建立了医院伦理委员会，为改善医患关系，增进医患信任，2002年起该医院伦理委员会进行伦理查房，收到良好的效果。这是一种主动介入的方式，可以及时发现问题，预防矛盾发生，提出协调、解决问题的建议和对策。,,医学伦理学,推行医学伦理查房几年来，在曙光医院，以人为本、既为患者治病也要给患者人文关怀这样的医学伦理观念，已逐步深入到每一个医疗从业人员的观念之中。患者在得到治疗的同时，自身的隐私权、知情权也得到了妥善的保护。他们体会到过去对医学理解比较偏，觉得医学是一门自然科学，病人有病找医生看病就行，只看到病不看到人，这是很大的欠缺，因为对人与疾病来说，不仅仅是治病的技术，它还是一个人

13、文关怀的问题。,伦理查房主要是审查医疗行为中是否保护患者隐私，是否落实患者的知情权，是否平等对待所有患者等几个方面的内容，其中知情同意和隐私保护最为重要。如在伦理查房中发现医务人员对患者知情同意权和隐私权保护不够提出协调医患关系建议：患者参与，共同决策沟通对话，人文关怀。（见附表）,医学伦理查房评价表（一） 患者床号（或住院号） 病区 日期,医学伦理查房评价表（二）,医院伦理查房程序：由医院伦理委员会随机抽取被检查人员，观察其门诊诊疗工作和病房查房的医疗行为，然后分组访谈查看病例资料。分组访谈分医生组、护士组、患者组从不同角度详细了解医患双方对知情同意、隐私保护、医疗公正、医风廉洁等伦理问题的

14、认识度及医护人员的具体做法，针对被查医护人员的具体问题提出改进措施。,,医学伦理学,三、 医疗公平原则,理论基础 公平、正义,在社会中，对其他个体自主的尊重限制着个人自主。人们的福利应该得到提升，并且要尊重他们的价值和选择，但是同样，这也是对追求个人自主的限制。我们应该给每一个社会成员平等和合理的机会，这就是正义（罗尔斯，正义论1971）。,,医学伦理学,三、 医疗公平原则,伦理实践 维护最贫困群体的利益,,医学伦理学,如果至少有一个人境况好起来，而没有另一个人的境况坏下去，整个社会的境况就算好起来。(“补偿原则”) 我们太在乎所谓GDP的增长，经济增长是否真的可以医治所有贫穷、事业、债务、通货膨胀、赤字、污染和社会病症？ 在卫生事业发展中，尤其避免两极分化，就必须改变效率优先的战略。,,医学伦理学,四、 不伤害原则,理论基础 功利主义：最大利益，最小伤害 伦理实践 减少医疗伤害,,医学伦理学,不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对患者的伤害。 医疗伤害的种类,