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1、安徽省宿州市第一人民医院重度医疗（病历书写）缺陷处罚标准及考评执行表（一）被检时间： 年 月 日 缺陷内容病历等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明1、主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗抢救；乙级52、病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；乙级53、死亡病例无死亡抢救、死亡讨论等记录；乙级34、缺病历首页、住院病例、出院记录、病程记录之一项乙级55、手术患者无术前谈话签字记录、术前讨论记录、麻醉记录、术后病程记录、术后医嘱之一项乙级106、去器官手术、首次开展的重大手术，无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。乙级57、在病历中模仿
2、他人或代替他人签名。乙级38、缺整页病历造成病例不完整乙级39、缺有创检查治疗同意书乙级510、缺手术同意书、麻醉同意书或患者签名乙级511、血型书写错误乙级512、缺出院记录、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印乙级513、缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级514、传染病漏报乙级5说明：1、本部分所列缺陷均指未造成后果的记录。2、如因记录不全面，造成纠纷的予以双倍扣分。3、导致院方赔偿的由医院质量管理委员会讨论后决定处理方案。安徽省宿州市第一人民医院中度医疗（病历书写）缺陷处罚标准及考评执行表（二）被检时间： 年 月 日缺陷内容等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明
3、1、既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项32、住院三天内或手术前无上级医师查房意见33、新入院患者及手术后三天无连续病程记录34、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划35、缺少专科情况记录46、转科患者无转科及接收记录37、会诊单和各种检查单有缺失48、缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项39、病危患者未及时下病危或过早停病危医嘱310病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录411、病程中未记录更改重要医嘱的理由312、缺少侵袭性操作的记录313、疑难病例中缺少主任医师或副主任医师以上人员查房记录314、自动出院患者、放弃抢救患者缺少近亲属意见及签名4说明1、 未记录药物过敏史，
4、或漏开药敏试验，而导致误用过敏药但尚未造成严重后果的。扣5分2、 申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检漏检者，尚未造成不良后果者。扣5分上述也均作为中度缺陷予以扣分。安徽省宿州市第一人民医院轻度医疗（病历书写）缺陷处罚标准及考评执行表（三）被检时间： 年 月 日缺陷内容及等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明1、首页或眉栏及相关项目填写不全22、整份病历无上级医师签名23、有医嘱缺少辅助检查报告单24、已输血病历中缺少相关检查结果25、缺少医嘱时间及医嘱签名26、连续三天以上无病程记录27、医学术语不当或有明显文字错误28、病历中有多处涂改的3说明：1、本部分所列缺陷
5、均指未造成后果的记录。2、如因记录不全面造成纠纷的视情节轻重及影响大小予以相应的处罚。3、导致院方赔偿的由医院安全管理委员会讨论后决定处理方案。安徽省宿州市第一人民医院医疗（诊断方面）缺陷处罚标准及考评执行表（四）被检时间： 年 月 日 项目缺陷内容及等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷1、主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗未造成严重后果302、疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗未造成严重后果303、因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者未造成严重后果504、因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；延误治疗时间影响治疗效果。未造成严重后果105、未及
6、时实施关键性检查措施而延误诊断，未造成严重后果20中度缺陷1、因常规药品缺乏或设备故障而延误诊断时机10所涉及科室均予以扣分2、非疑难病症超过一周诊断不清，并未按诊断规范上报未影响治疗效果103、主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者104、因实施诊断措施失败造成患者痛苦105、主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切10轻度缺陷1、疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者102、次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者53、过度使用不必要的检查者3安徽省宿州市第一人民医院医疗（治疗方面）缺陷处罚标准及考评执行表（五）被检时间： 年 月 日 项目缺陷内容及等级基本要求扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实
7、际扣分重要说明重度缺陷1、 治疗原则和关键性治疗措施错误；术前检查准备不充分获手术指征掌握不准而轻易手术的未引起投诉502、处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者未引起投诉503、重症患者诊断不清楚未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦未引起投诉1004、住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果未形成纠纷100中度缺陷1、非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施未形成纠纷202、因常规药品或设备准备不足而延长治疗时间未形成纠纷103、用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害未形成纠纷20轻度缺陷1、用药不合理而增加副作用102、辅助治疗不当，未影响疗效53、滥用不必
8、要的药物或治疗手段54、治疗措施正确，但未按规范程序审批2安徽省宿州市第一人民医院医疗（抢救方面）缺陷处罚标准及考评执行表（六）被检时间： 年 月 日项目缺陷内容及等级基本要求扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷1、抢救不及时导致延误抢救时机502、错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误503、需多科协做抢救中科室间配合不力影响抢救效果双方均予以处罚504、抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果105、抢救过程中因操作不当造成重要脏器损害者50中度缺陷1、抢救不及时，或措施不力，尚未造成严重后果未形成纠纷30凡涉及多科室或部门根据具体情况予以扣分2、设备运转不佳影响
9、抢救未形成纠纷103、抢救过程中相关科室配合不力未形成纠纷4、抢救过程中操作不当造成脏器损伤未形成纠纷30轻度缺陷1、抢救记录及医嘱不规范，不完善未形成纠纷102、抢救药物设备准备不当但未影响抢救未形成纠纷10安徽省宿州市第一人民医院医疗（手术方面）缺陷处罚标准及考评执行表（七）被检时间： 年 月 日项目缺陷内容及等级基本要求扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷1、手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者未形成纠纷2、手术操作不当导致损伤重要脏器，影响患者生理功能者未形纠纷3、违反操作规程，直接或间接造成大出血休克未形成纠纷4、手术操作不当或术前准备不足而导致不能达到手术目的未形成纠纷5、术后体内遗留非治疗性异物未形成纠纷6、术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理未形成纠纷7、术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式未与患者及家属办理告知签字手续，术后发生争议说明：以上所列条款有医院质量管理委员会据情节轻重讨论后予以扣分。造成纠纷或赔偿的根据赔付金额进行处罚。中度缺陷1、手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症未形成纠纷502、操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克未形成纠纷503、操作不当导致感染血肿瘘管窦道形成而影响愈合未形成纠纷304、违反手术分级管理的越级手术未形成纠纷10轻度缺陷1、切口遗留异物而影响
