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1、5个为什么 分析法,1)案例：大野耐一运用5个“为什么”分析 丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真正原因。 有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答： 一问：“为什么机器停了?” 答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。” 二问：“为什么超负荷呢?” 答：“因为轴承的润滑不够。” 三问：“为什么润滑不够?” 答：“因为润滑泵吸不上油来。” 四问：“为什么吸不上油来?” 答：“因为油泵轴磨损、松动了。” 五问：“为什么磨损了呢?” 再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。” 经过连续五次不停地问“为什么”,
2、才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。,案例一：大野的运用,2019/6/7,3,案例二：阿波罗13氧气舱爆炸,氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸,为什么爆炸会发生？,1970年4月13日,电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气,为什么会被电线弄成拱形?,导线中心被引爆,为什么中心被引爆?,绝缘被烧坏,为什么绝缘被烧坏?,在前导系统测试过程中氧气舱过热,为什么氧气舱过热?,氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉,为什么加热器没有被关掉?,切
3、断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。,为什么开关会失效?,在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。,为什么加热器首先被启动？,当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气),为什么舱内没有完全被清空?,在前导系统测试中插口管被震松了。,为什么加热器没有被关掉?,5个为什么分析【思路】,2019/6/7,5,5个为什么分析【定义】,5个为什么分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起： 恰当地定义问题。 不断提
4、问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。 解释根本原因以防止问题重演。 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”）,2019/6/7,6,5个为什么分析【前期分析】,5个为什么分析，类似于原因-和-结果图表以及FMEA的图表，在不希望得到的结果发生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜在原因 在改进品质的努力中被用来使慢性浪费的原因理论化（也就是生成一项新的品质控制“区”） 常用做前期的错误验证 其他诊断技术（Juran的品质控制手册） 集体讨论 结构树 名义上的集体技术 相互联系程度 情节连接板 程序结果过
5、程表 表格排列 距阵 因果图表（鱼骨） 对照单 力场分析 Pareto 分析 引力图表,2019/6/7,7,满足顾客的需求 对已确定的问题根源做清晰的沟通 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 重视潜在的系统性问题 格式容易被所有人理解 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 因果会被概括成摘要而不需要技术细节 提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法 不是所有人都“十分精通” 6个西格马术语 使将来的参考书和问题指南更容易理解,5个为什么分析【优点】,2019/6/7,8,5个为什么分析【问题解决方法】,在一些组织里，一个普通的解决问题方法被用来分析和解决质量问题。这个方法有4个主要部分：
6、 把握现状。 原因调查。 问题纠正。 通过“差错防止”过程进行预防。 把握现状 在方法的第一部分里： 识别问题 澄清问题 查找原因要点 (PoC),2019/6/7,9,5个为什么分析【问题解决方法】,原因调查 在方法的第二部分里： 针对明确的问题。 针对为什么没有发现问题 针对为什么系统允许问题发生 问题纠正 在方法的第三部分里： 采取明确的措施来纠正问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益。 通过“差错防止”过程进行预防 在方法的第四部分里： 采取明确的措施来确保问题不会再发生，典型的措施是“差错防止”过程。 铭记吸取到的教训。,2019/6/7,10,5个为什么分析【漏斗分析】,2019/6/7,11,5个为什么分析【解决问题步骤】,基本步骤有三阶段7步骤，第一阶段是了解情况，共3歩；第二阶段是原因调查，共1歩；第三阶段是寻找对策，共3步： 了解情况 步骤1: 识别问题 步骤 2: 理清问题 步骤 3: 找出问题原因 调查原因 步骤 4: “5个为什么”查找根本原因 (PoC) 寻找对策 步骤 5: 找到对策并改善 步骤 6: 评估对策成效 步骤 7: 把流程方法标准化,2019/6/7,12,5个为什么分析【检查清单】,为确认已经按照问题解决模型操作，当完成问题解决过程时，使用这个检查清单。,2019/6/7,13,5个为什么分析【案例】,
