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1、委 托 书XX市车管所: 兹委托我院员工: , ,办理全顺救护车入户上牌等一切相关事宜。 在办理期间,请予以配合! XXXXXXX医院 XX年XX月XX日 XXXXX医院关于购置救护车辆的请示我院根据医院的发展和病人的实际需求,需要购置救护车一辆,妥否,请批示!医院(盖章)年 月 日上级卫生行政主管部门意见上级卫生行政主管部门(盖章)年 月 日市级卫生行政主管部门意见市级主管部门(盖章)年 月 日XXXXX关于救护车上牌的请示我院根据医院的发展和病人的实际需求,于 年月购置救护车一辆,发动机号 ,现申请上牌,妥否,请批示! 医院(盖章)年 月 日上级主管部门意见上级主管卫生行政部门(盖章)年
2、月 日市级卫生行政部门意见市级主管部门(盖章)年 月 日XXXXX关于救护车安装特种车辆警灯报警器的请示我院根据医院的发展和病人的实际需求,于 年月购置救护车一辆,发动机号 ,现申请安装特种车辆警灯报警器,妥否,请批示! 医院(盖章)年 月 日上级主管部门意见上级主管卫生行政部门(盖章)年 月 日市级卫生行政部门意见市级主管部门(盖章)年 月 日 医疗卫生机构配置救护车申请表机构名称机构地址执业许可证号码机构分类性质(在对应项后面打“”)营利( ) 非营利( )机构等级床位数现有救护车数量现有救护车类型拟购车型(运送救护车、急救救护车等)联系人电话申请配置救护车原因主管卫生行政部门初审意见市级卫生行政部门审核意见备注:另请附具医疗机构执业许可证正副本复印件2份 6