大讲堂社会保险政策解读幻灯片

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1、社会保险政策解读,一、社会保障制度 二、社会保险法 三、社保缴费基数 四、社会保障卡常见问题 五、天津市基本医疗保险门诊联网结算筛查审核 六、基本医疗保险个人账户记账管理 七、工伤保险,一、社会保障制度,社会保障制度的定义 1、最广泛的意义上社会保护制度。 2、较次广泛的意义上主要内容包括社会保险和社会救济及社会福利制度。 3、社会保障：是国家通过立法并依法采取强制手段对国民收入进行再分配，对暂时或永久失去劳动能力及因各种原因造成生活困难的社会成员提供基本生活保障、分散个人的风险，以保证劳动力再生产、社会安定、经济有序进行的措施、制度和事业的总称。,社会保障制度的本质特征 1、目标保证劳动力再

2、生产、社会安定和经济稳定增长 2、责任主体国家和政府 3、通过再分配保证社会公平 4、具有强制性 5、提供的是基本生活需求的保障,社会保障制度的结构 社会保险(social insurance) 社会救济（social assistance） 社会福利（social welfare） 特殊保障,社会保险 社会保险(Social Insurance)是指国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。社会保险计划由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税（费）形成社会保险基金，在满足一定

3、条件的情况下，被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿，它是一种再分配制度，它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。社会保险的主要项目主要包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等项目。,社会保险的五大特征： 1社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风险，保险的标的是劳动者的人身； 2社会保险的主体是特定的。包括劳动者（含其亲属）与用人单位； 3社会保险属于强制性保险； 4社会保险的目的是维持劳动力的再生产； 5保险基金来源于用人单位和劳动者的缴费及财政的支持。保险对象范围限于职工，不包括其他社会成员。保险内容范围限于劳动风险中的各种风险，不包括此外的财产、经济等风险。,

4、社会保险与商业保险的主要区别 1实施目的不同。社会保险是为社会成员提供必要时的基本保障，不以赢利为目的；商业保险则是保险公司的商业化运作，以利润为目的； 2实施方式不同。社会保险是根据国家立法强制实施，商业保险是遵循“契约自由”原则，由企业和个人自愿投保； 3实施主体和对象不同。社会保险由国家成立的专门性机构进行基金的筹集、管理及发放，其对象是法定范围内的社会成员；商业保险是保险公司来经营管理的，被保险人可以是符合承保条件的任何人； 4保障水平不同。社会保险为被保险人提供的保障是最基本的，其水平高于社会贫困线，低于社会平均工资的50%，保障程度较低；商业保险提供的保障水平完全取决于保险双方当事

5、人的约定和投保人所缴保费的多少，只要符合投保条件并有一定的缴费能力，被保险人可以获得高水平的保障。,社会救济 社会救济是指国家和社会为保证每个公民享有基本生活权利，而对贫困者提供物质帮助。主要包括自然 灾害救济、失业救济、孤寡病残救济、和城乡困难户救济等。国家和社会以多种形式对因自然灾害、意外事故和残疾等原因而无力维持基本生活的灾民、贫民提供救助。包括提供必要的生活资助、福利设施，急需的生产资料、劳务、技术、信息服务等。 中国历史上的“赈穷”、“恤贫”，含有恩赐、怜悯的意思。,社会福利 社会福利是指国家依法为所有公民普遍提供旨在保证一定生活水平和尽可能提高生活质量的资金和服务的社会保障制度。社

6、会福利制度一般来讲具有四个特点：社会福利是社会矛盾的调节器；每一项社会福利计划的出台总是带有明显的功利主义目的，总是以缓和某些突出的社会矛盾为终极目标；社会福利的普遍性，社会福利是为所有公民提供的，利益投向呈一维性，即不要求被服务对象缴纳费用，只要公民属于立法和政策划定的范围之内，就能按规定得到应该享受的津贴服务；社会福利较社会保险而言是较高层次的社会保险制度，它是在国家财力允许的范围内，在既定的生活水平的基础上，尽力提高被服务对象的生活质量。 社会福利是社会保障体系中的特殊纲领。,优抚安置 优抚安置是指国家对从事特殊工作者及其家属，如军人及其亲属予以优待、抚恤、安置的一项社会保障制度。在我国

7、，优抚安置的对象主要是烈军属、复员退伍军人、残疾军人及其家属；优抚安置的内容主要包括提供抚恤金、优待金、补助金，举办军人疗养院、光荣院，安置复员退伍军人等。,中国 社会 保障 体系,正式,非正式,社会保险,社会福利,优抚安置,个人储蓄,社会救济,社会互助,社会津贴 职业福利 福利服务,养老社会保险 医疗社会保险 失业保险 工伤保险 生育保险,贫困人口救济 自然灾害救济 孤寡病残救济,国家抚恤 国家补助 退伍安置 退休安置,二、社会保险法,中华人民共和国主席令 第 三十五 号 中华人民共和国社会保险法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，现

8、予公布，自2011年7月1日起施行。 中华人民共和国主席 胡锦涛 2010年10月28日,中华人民共和国社会保险法是中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律，是一部着力保障和改善民生的法律。它的颁布实施，是中国人力资源社会保障法制建设中的又一个里程碑，对于建立覆盖城乡居民的社会保障体系，更好地维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会主义和谐社会建设，具有十分重要的意义。它是继中华人民共和国劳动合同法、中华人民共和国就业促进法、劳动争议调解仲裁法之后，在保障和改善民生领域又一部支架性法律，是新中国成立以来第一部社会保险制度的综合性法律，一共12章98条

9、，1万多字。,第一章 总 则 第二章 基本养老保险 第三章 基本医疗保险 第四章 工伤保险 第五章 失业保险 第六章 生育保险 第七章 社会保险费征缴 第八章 社会保险基金 第九章 社会保险经办 第十章 社会保险监督 第十一章 法律责任 第十二章 附 则,三、社保缴费基数,缴费基数是计算社会保险费的基础。 应按规定参加养老保险的机关事业缴费人员，月均“工资”按年底档案工资确定。档案工资项目包括：岗位工资、薪级工资、技术等级工资、绩效工资、津贴补贴等。 应按规定参加基本医疗保险的各类机关事业单位缴费人员，缴费工资构成按照关于机关事业单位社会保险缴费基数的构成与核定有关问题的通知（津劳社局发【20

10、08】230号）规定执行，工资项目包括：职务工资、级别工资、岗位工资、薪级工资、绩效工资、技术等级工资、国家规定的津贴补贴等。,我市对机关事业单位社会保险缴费基数构成做了如下规定： 1、国家公务员和参照国家公务员管理的机关、事业单位工作人员的缴费工资包括本人职务工资、级别工资、国家规定的津贴补贴。 2、事业单位工作人员（含管理人员、专业技术人员、工人）的缴费工资包括本人岗位工资、薪级工资、绩效工资和国家规定的津贴补贴。 参加本市社会保险的国家部委属机关、事业单位和外省市机关、事业单位缴费基数的构成与核定，参照此文件执行。,工资总额的构成 以下项目也应计入工资总额 1、单位一次性或按月发放的旅游

11、费、保险费、餐费、过节费、防暑降温费及劳务费等。 2、单位从个人工资中直接为其代扣代缴的社会保险费、个人所得税、住房公积金及其他各类扣款。 3、以下属单位名义给本单位职工发放的现金或实物。 4、以工会名义发放除劳保福利费、劳动保护非项目以外的现金或实物。 5、职工自行支配的房改一次性和按月发放的补贴，专款专用项目除外。 6、单位为职工缴纳的各种商业保险、但补充养老和补充医疗保险暂不做工资总额统计。 7、单位给职工个人实报实销的固定电话费、手机费、服装费（不含工作服）等各项费用。 8、对于一些边界不清、难以区分的项目如：差旅费、车贴、清凉饮料和高温费、午餐补助和饭贴等，已报销形式出现的排除在工资

12、总额之外，而以现金（或银行卡）等形式直接发给职工的一个座位工资总额统计范围。,第五十八条 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。,第六十二条 用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。,第六十三条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。 用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存

13、款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。 用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。,社会保险征缴比例表,四、社会保障卡常见问题,社会保障卡是经市政府批准，按照人力资源与社会保障部社会保障（个人）卡技术规范、中国人民银行及中国银联相关标准制作的“一卡多用、全国通用”并带有金融借记功能的复合卡。该卡具有

14、凭证、记录、查询、金融等功能。不仅可以凭卡看病就医，还可以凭卡办理社会保险、劳动就业、各项优惠待遇、职业技能培训及鉴定等劳动保障各项业务。,办理社会保障卡后不需再办理医疗保险证。 由于社会保障卡具有银行卡的金融功能，为了保障个人资金安全，需要到其选定的服务银行激活其金融功能。但在未办理金融功能激活的情况下不影响持卡人看病就医。 办理社保卡之后，如果原医疗保险卡开户银行与社会保障卡开户银行相同，系统自动将医疗保险卡资金转入社会保障卡内；如果不同，医疗保险卡账户内的资金无法自动转账到社会保障卡中，领取社会保障卡后可以按照银行的规定办理医保卡的销户。 社会保障卡在办理激活手续前发生丢失，本人持有效身

15、份证明到社会保障卡的服务银行办理挂失即可（挂失后不能解挂） 社保卡在医院输入密码过多锁死，应到参保地社险分中心携带本人有效身份证明办理解卡。,五、天津市基本医疗保险门诊联网结算筛查审核,依据中华人民共和国社会保险法、转发市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知（津政办发【2010】67号）等文件规定，制定本规程。本规程适用于基本医疗保险门诊联网医疗费的审核、结算、监控和挂农历。改变门诊联网逐条审核模式，设定一定的筛查条件，有针对性的重点审核，加强对医疗费用的实时监控，强化分中心的监管职能，提高审核效率和效果。,（一）系统自动审核 利用已纳入医保管理系统单位医疗保险

16、相关证对策和经办规定，包括药品目录、服务设施标准、门诊特殊病审核标准、定点医院管理信息、协议医师管理信息、定点药店管理信息等相关条件，计算机系统对每笔门诊联网费用自动审核通过。,（二）筛查审核 1、筛查审核指标 建立网络筛查审核指标体系，并实行动态调整。 参保人员筛查审核指标 就医次数。 包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年就诊次数。 发生费用。 包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年费用。 单日发生费用 包括普通门诊、门诊特殊病种单日发生费用、用药数量、用药天数。 医师或药师筛查审核指标 定点医疗机构、定点零售药店筛查审核指标,（三）筛查审核结果处理 参保人员违规处理 1、记录诚信档案 在筛