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1、卫生院依法执业自查报告篇一：医院依法执业汇报材料医院汇报材料（20XX年8月15日） 尊敬的各位领导： 首先欢迎各位领导在百忙之中莅临我院检查指导工作。近几年来，市中医院高度重视医院量化分级管理工作，并以此为切入点，不断规范医疗服务行为，在执业资格、执业规则、人员资质、母婴保健、专项技术、医疗事故和传染病防治、消毒隔离、临床用血、医疗废物管理等方面的工作进一步加强，医院综合管理水平不断提升。现将20XX年上半年主要工作汇报如下一、围绕医疗机构量化分级管理加强组织、制度建设一是上半年职能部门重新调整后，更是加强了院感管理、消毒隔离、传染病防治、医疗废物管理和各项安全监管职能，将量化分级管理的重点
2、工作都明确有专职部门管理；尤其是近期院领导分工及时调整后，该项工作更是进一步加强。二是围绕量化分级管理强化制度建设，建立健全相关规章制度。比如我们修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，推行院长业务查房制度和业务总值班制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、疑难及死亡病例讨论、术前讨论制度、手术分级管理制度、知情同意制度、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标。三是强化落实，在PC项目考核中将院感、消毒隔离、传染病防控、医疗护理核心制度的落实和各项安全监管作为重点考核指标，严格考核，兑现奖惩。20XX年上半年，完成收入8
3、394万元，门诊16万人次，出院7112人次；门诊患者满意度达到96.19，住院患者满意度达到96.09。二、严格依法执业，规范医疗服务行为首先，根据国家法律法规规范执业行为，按规定办理执业许可证和医务人员执业证，从人员资格准入着手，全院医药护技人员全部合法执业、持证上岗。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作。其次，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训并考核，考核合格后进行定科执业，方能授予处方权。第三，不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作；放射、消毒供应、产科等特殊岗位人员有岗位培训合格证；无对外承包、无证上岗、
4、非法行医等行为，没有发布过虚假医疗广告；使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求。第四，统计信息部门对医疗、病案、财务、药库等信息实现信息化管理。病案、出院病历及时归档，规范整理及保存，各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。三、强化质量意识，提高医疗管理水平院感管理工作更加完善。一是充分发挥院感委员会和临床各科监控小组作用，加强医院感染管理三级网络建设，印发临床医院感染管理小组管理手册，建立感染管理移动飞信群，使感染监测、检查、反馈、沟通更及时、顺畅。二是强化院感知识培训，提高医院感染防控意识与能力。组织全院各类人员进行手卫生理论知识和操作培训；选送院感专职人员、供应室、血液
5、透析室等重点部门护士长参加省中医管理局组织的院感培训学习班；加强标本采样培训，提高标本采集的准确性及监控小组对本科内感染预警的主动干预能力，及时发现、控制感染隐患。三是加强临床监测。对全院各科室使用中的消毒液、无菌物品、环境卫生学等进行常规监测。四是按规定登记医院感染报表。五是进一步加强ICU、血透室、供应室、手术室、产房、儿科、内镜室、介入室、口腔科、针灸科等重点科室的院感管理，使整个医院感染控制工作纳入规范化管理轨道。毒麻药品管理工作规范。对麻醉药品和第一类精神药品遵照中华人民共和国药品管理法和国务院颁布的（麻醉药品和第一类精神药品的管理办法进行管理，建立健全监督管理机制及实施办法，我院无
6、毒麻药品丢失现象。另外，根据医院用药动态监测及预警机制，每月对“双十”药品相关病例进行评价分析，认真履行药物与治疗学委员会职责，修订并完善了药剂科动态管理制度，定期分析我院药品使用情况，聘请上级专家对抗菌药物临床应用进行全院医药护人员培训。对不合理用药提出干预和改进措施。加强对特殊药品临床使用与管理的日常督导，使特殊药品的管理环环相扣，对所发现的问题有记录，有分析，有整改措施。传染病防控工作扎实有效。我院严格执行传染病防治法，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。实施门诊、医技传染病双报告制度，规范了传染病登记和考核办法，开展了手足口病全员培训，网络直报正确率
7、达到100%，结核病和法定传染病管理进一步加强。污水污物排放、放射监测工作按要求开展。污水污物排放符合有关规定，制度健全。MRI机、CT机、DR机经市疾控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查。医疗废物管理工作更是做到了不定期下临床检查医疗废物收集情况，督导其正确分类；每月统计各科医疗废物收集重量及工作量，杜绝了医疗废物的流失。临床用血管理工作依法进行。我院严格执行卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行），无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以
8、及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度。临床科室能严格执行输血前评估和输血后评价制度、用血审批和知情同意制度。一次性无菌医疗用品和消毒药械管理安全稳定。对一次性医疗用品和消毒药械严格执行国家药品监督管理局发布的关于进一步加强医疗机构一次性医疗器械监督管理工作的通知标准，重点抓好消毒药械、一次性医疗用品、卫生用品的采购、证件审核、有效使用、回收等监督工作，对发现问题采取有效干预措施，有效保证了临床安全使用。虽然我们在医疗机构量化分级管理上做了大量工作，但我们的工作还有许多不足之处，在此恳请市卫生局、市卫生监督局各位领导及专家给予更多指导和支持，提出我们工作中存在的实际问题，让我们在
9、今后工作中不断完善，使我院医疗管理水平进一步提高。谢谢篇二：依法执业工作情况自查报告依法执业工作情况自查报告 市卫生监督所： 我xx现有职工xx人，其中卫生技术人员xx人，其中正高职称xx人；副高级职称xx人；中级职称xx人；初级职称xx人。担负全市的xxxxxx的防治任务。社会防治工作主要对全市14个县市区的麻风病及性病的疫情管理、康复、宣传教育和疫情的调查工作。在做好社会防治工作的前提下，我们开展了皮肤病、性病门诊业务。在执业活动中，能认真抓好门诊、护理、医院感染、药事管理等医疗服务和质量管理的主要环节，强化全心全意为人民服务的宗旨，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，围绕医务人
10、员医疗技术、器械设备、药品、医用材料、制度规范、环境条件、安全生产等影响医疗质量的主要因素，加强管理，改进服务，努力提高医疗质量，让病人在我们的医疗服务全过程中，真正感受到人性化服务和优质高效服务。现将有关工作情况汇报如下：一、 依法执业情况1、我们严格按照医疗机构管理条例的有关规定和上级有 关要求，办理了医疗机构执业许可证并能按时校验，严格遵守有关法律法规和医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自增设医疗科目的行为。2、严格按照执业医师法和护士管理办法，对医师、护士进行管理，对所有的医生、护士都进行了执业注册登记，保证了医师、护士依法执业，没有外聘人员。为提高执业医师和护
11、士的职业道德和业务素质，经常性的组织对执业医师法、护士管理办法、医疗事故处理条例、医院感染管理规范等法律法规的学习，建立有关医师和护士职业道德和业务素质的学习制度。为提高医师和护士执业活动所应具备的基本标准和素质，建立了定期考核和继续医学教育制度，提高了执业水平。3、在门诊诊疗方面，为病人提供了良好的就医环境，秩序井然，科室布局合理，标识清晰，对检查划价、交费、取药环节极为方便，门诊所有收费项目和收费标准公示清楚；当班的医护人员人数充足，都具备执业资格，做到诚信服务。4、认真贯彻执行药品管理法，加强药品的管理和使用，做到不使用假药、劣药和过期药品。严格执行抗生素使用管理原则和规范，临床合理用药
12、，控制不合理用药，减轻患者负担，保证了病人安全用药，维护了人民健康。5、按照传染病防治法的有关要求，加强对传染病的管理，建立健全了传染病的登记报告制度。社会防治科专门对传染病疫情进行管理，设有专人负责对传染病疫情的管理和统计上报工作。6、为加强医院感染管理，有效的预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，我们认真贯彻医院感染管理规范和消毒技术规范等法规，按照法规要求，建立健全了医院感染管理组织，成立了医院感染管理委员会，由单位领导为主任，门诊部、护理部、检验科、药剂科、消毒、供应、手术室等有关人员组成。日常工作由护理部负责。依据有关政策法规制定了“医院感染管理制度”，工作职责明确，责任落
13、实到人，加强了各类人员预防、控制医院感染知识与技能培训，医护人员业务知识培训率达100%，卫生防疫部门对医疗环境卫生消毒灭菌效果定期进行监督监测，合格率达100%。对医疗废物的处理，我们按法规要求，依法做好医疗废物处置工作，建立健全了管理制度。加强了消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的管理。所里定期研究有关医院感染方面工作，存在问题及时解决。多年来，未有感染事故发生。二、 医疗质量管理情况多年来，我们始终将医疗质量管理，提高医疗服务水平， 做为头等大事来抓，强化全心全意为人民服务的宗旨和“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持“以人为本，创建平安医院”的主题活动，进一步强化服务意识，简化服
14、务流程，优化服务过程，提高医疗质量，为患者提供舒心放心的就医环境。1、强化质量意识，健全医疗质量管理组织和制度。首先建立了医疗质量控制组织，成立领导小组，制定了“医疗质量管理制度”，配备了管理人员，全面加强了基础质量、环节质量、终末质量管理和控制，建立了质量考评制度，与岗位责任制一起进行考核。2、完善管理措施，以医疗安全为目标。我们以器械检查安全、手术和用药安全为重点，加强医疗安全管理。要求医务人员对就诊的病人做到合理检查，手术治疗慎之又慎，麻醉和手术操作要求严谨细致，确保手术质量和效果。实施治疗严格遵循技术操作规程，三查七对，规范施治。加强合理用药教育，特别在抗生素的使用方面，做到规范、合理
15、使用。3、坚持以人为本，提高医疗服务质量。医务人员遵守法律法规、制度规范、恪守职业道德，爱岗敬业，努力钻研业务，熟练掌握基础理论、基础知识和基本技能，热情为病人服务。我们从方便患者出发，优化服务流程，减少服务环节，努力改善就医环境，切实尊重病人的隐私权，对病人无论是就诊还是做检查，个人隐私均得到充分保护。在护理方面做到：服务耐心细致、态度亲切和蔼、举止礼貌文雅、技术精益求精。多年来，由于我们重视医疗质量管理，没有发生一起医疗纠纷和医疗事故，来我所就医的患者对我们的医疗服务和质量是满意的。三、 医德医风和服务承诺工作情况切实加强了职业道德和行业作风建设，对社会实行了服务承 诺活动，一是加强学习教育，把医德医风教育提高到重要位置，紧密结合“三个代表”重要思想和行风教育，强化对医务人员的职业道德、职业责任、职业纪律教育，进一步提高职业道德水平，强化服务意识。二是制定行风建设实施意见和各项规章制度，并制定了医疗服务中“十不准”的规定。所领导每年与医务人员签定行风建设责任书，设立举报电话，规定对收受红包、接受回扣、以权谋私、以医谋私等不正之风，发现一起，查处一起，依法严肃处理，绝不姑息迁就。三是对社会服务进行了公开承诺，对社会承诺的内容上墙公开，让患者监督，工作人员主动征求病人的意见，对违反承诺的突出案件进行严肃公开处
