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1、氧疗的临床规范应用与进展 河南宏力医院 杨磊 2017.11.4 河南宏力医院 杨磊 2017.11.4 呼 吸 治 疗呼 吸 治 疗 呼吸生理与呼吸力学呼吸生理与呼吸力学 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺功能监测肺功能监测 氧疗氧疗 气道管理气道管理 有创有创/无创机械通气无创机械通气 机械通气治疗与监护机械通气治疗与监护 胸部物理治疗胸部物理治疗 呼吸康复呼吸康复 呼吸治疗临床工作差异较大，缺乏统一认识和规范呼吸治疗临床工作差异较大，缺乏统一认识和规范 氧疗氧疗 气道管理气道管理 机械通气监护机械通气监护 撤机撤机 拔管拔管 呼吸机管理呼吸机管理 美国呼吸治疗现状美国呼吸治疗现状 1947年 美国呼吸
2、治疗学会（American Association for Respiratory Care，AARC）正式 成立 标志着呼吸治疗学科开始建立 1956年 美国呼吸治疗国家委员会（National Board for Respiratory Care，NBRC）正式 成立 标志着呼吸治疗执业体制逐渐规范 1970年 美国呼吸治疗教育鉴定委员会（Joint Review Committee For Respiratory Therapy Education, JRCRTE）正式成立 标志着美国呼吸治疗教育体制逐渐完善 1964年加拿大继美国之后成立呼吸治疗学会（Canadian Society
3、of Respiratory Therapist ,CSRT） 台湾部分医院自1973年始建呼吸治疗科，1990年成立呼吸治疗学会，是 目前亚洲组织较完备，体制较健全，学科发展较成熟的地 呼吸氧疗技术临床应用 摄取氧气摄取氧气 缺氧危害缺氧危害 中枢神经系统 表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状 多语、谵妄等精神症状 脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡 心脏 可反射性地刺激心脏，心率增快、排血量增加、血压升高. 心率减慢、血压下降、排血量减少 室性心动过速、心室纤颤或心脏停跳 缺氧危害缺氧危害 呼吸 急性缺氧呼吸加深加快 严重缺氧可抑制呼吸中枢，呼吸减弱甚至停止. 肺水肿、肺动脉高压、右心室肥厚、
4、肺原性心脏病 肝、肾功能影响 对组织细胞的影响 缺氧时无氧糖酵解增强 代谢性酸中毒，引起细胞内水肿和细胞外高血钾 缺氧程度判断缺氧程度判断 SpO2=97% ,PaO2=100mmHg SpO2=94% ,PaO2=70mmHg SpO2=90%, PaO2=60mmHg SpO2=75% ,PaO2=40mmHg ICU医护人员掌握氧疗技术情况医护人员掌握氧疗技术情况 氧疗技术的正确实施氧疗技术的正确实施 影响病人死亡率影响病人死亡率 Alphonso A. Quinones, MA, RRTR*, Rachael A. A STUDY TO EVALUATE THE COMPETENCY
5、OF ICU PERSONNEL IN OXYGEN THERAPY，American College of Chest Physicians.Wednesday, October 24, 2007 18世纪 80年代 发现 氧气 1798年 开始 氧疗 一战 期间 氧疗降低 病死率 20世纪 60年代 系统观察氧疗对 慢性低氧疗效 20世纪 80年代 家庭 氧疗 氧疗的历史氧疗的历史 1991年AARC住院患者氧疗指南 规范氧疗实践、首次提氧疗并发症 2001年英国指南 呼吸困难，急症患者氧疗规范 COPD患者氧疗 2005年中国氧疗指南-新生儿氧疗 2008年英国胸科协会氧疗指南 基于循证
6、证据 2015补充家庭氧疗 2012年中国卫生行业标准-氧疗与人工气道 建立 2015/2016澳大利亚、新西兰氧疗指南 2017BTS指南：成人在医疗机构以及急诊 室内氧气的应用 氧气治疗的适应症 Documentedhypoxemia.低氧血症 怀疑低氧血症发生 Severetrauma严重创伤 Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死 Short-termtherapyorsurgicalintervention外科术后 局部氧疗 氧疗后受益的非低氧患者 AARC GUIDELINE: OXYGEN THERAPY FOR ADULTS IN THE ACUTE C
7、ARE FACILITY，RESPIRATORY CARE JUNE 2002 VOL 47 NO 6. 纠正低氧，而非低氧性呼吸困难 Bleetman D, Bleetman A. British Thoracic Society guidelines on emergency oxygen therapy for adultsJ. Journal of Paramedic Practice, 2013, 3(11):603-604. 氧疗目标氧疗目标 1. 建议对于所有的急症患者，除外有高碳酸血症呼衰风险者，应达到正常或接近正常的血氧 饱和度D级证据 2. 对于无高碳酸血症呼衰风险的急性患
8、者，推荐目标SaO2范围为94%98%；一些正常患 者，尤其是年龄70岁者，很多SaO2测量都3%应进 行更全面的评估，这可能是急性患者病情变化的重要证据D级证据 4. 对于大多数已知慢阻肺或其他具有高碳酸血症性呼衰危险因素患者(如病态肥胖、胸壁畸 形或神经肌肉紊乱),在检查血气期间，建议目标SaO2范围在88%92%C级证据 5. 一些慢阻肺和其他反复发生高碳酸血症呼衰的患者再次急性加重时，建议治疗应根据急性 加重前稳定期血气结果确定目标血氧。在检查血气期间最初SaO2目标为88%92%；这 些患者应在急症工作中应最先处理，如果SaO292%，FiO2应降低D级证据。 临床氧气治疗临床氧气治
9、疗-Problems existed in nursing care 忽视评估 湿化和温化不当 氧气工具的选择 病人安全与舒适 1.宋玉君宋玉君,刘爱玲，临床氧疗护理中存在的问题及对策，护理研究刘爱玲，临床氧疗护理中存在的问题及对策，护理研究2007 年年6 月第月第21 卷第卷第6 期中旬版期中旬版(总第总第217 期期) 2.AARC Clinical Practice Guideline，Oxygen Therapy for Adults in the Acute Care Facility 2002 氧疗方式/装置氧疗方式/装置 低流量吸氧装置低流量吸氧装置 Nasalcannulas
10、（鼻导管） FiO2=21+4氧流量 潮气量、呼吸频率对FiO2有影响 适用于轻度缺氧的患者 氧流量1-6L/min 存在问题存在问题 吸氧氧浓度不精确 压疮 不能满足高流量/高浓度吸氧 吸氧装置不是备用状态 FiOFiO2 20.21-0.500.21-0.50 1-2L/min，FIO1-2L/min，FIO2 20.24-0.300.24-0.30 3-4L/min，FIO3-4L/min，FIO2 20.3-0.350.3-0.35 5L/min，FIO5L/min，FIO2 20.35%-0.500.35%-0.50 Simple masks（简单面罩）Simple masks（简单
11、面罩） 适用于缺氧无CO2潴留的患者适用于缺氧无CO2潴留的患者 Non-rebreathing mask （非重复呼吸型储气囊罩） 适用于缺氧不伴有CO2潴留 氧流量4-10L/min FiO2 0.6-1 储气囊面罩储气囊面罩 缺氧并伴有CO缺氧并伴有CO2 2潴留潴留 文丘里面 VENTURImask Venturi面罩气体流量与氧浓度的关系 40 45 50 55 60 65 70 75 80 26%28%30%35%40%50% Venturi面罩气体流量与氧浓度的关系 40 45 50 55 60 65 70 75 80 26%28%30%35%40%50% Venturi面罩适用
12、于需严格 控制的持续低浓度吸氧 面罩适用于需严格 控制的持续低浓度吸氧 气体流量气体流量 （L/min） FiO2 Venturi Mask oxygen flow to the appropriate level FIO2Air:O2Recommended O2Liter Flow Total gas flow To patient 0.2425.3/13 LPM79 LPM 0.2614.8/13 LPM47 LPM 0.2810.3/16 LPM68 LPM 0.307.8/16 LPM53 LPM 0.354.6/19 LPM50 LPM 0.403.2/112 LPM50 LPM 0
13、.501.7/115 LPM41 LPM VENTURI结构 空气卷入口空气卷入口 喷口喷口 Venturi 原理原理 气 源 气 源 减压区减压区 氧气雾化面罩氧气雾化面罩 10-15 LPM FiO2=0.28-1 The Bag-Valve-Mask High flow oxygen therapy (HFOT) 经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭 N Engl J Med 2015;372:2185-96. 结论：结论： 与标准氧疗和NIV 比较， 与标准氧疗和NIV 比较，高流量湿化 氧疗 高流量湿化 氧疗可以降低单纯 低氧性呼吸衰竭患 者90天的病死率 可以降低单纯 低氧性呼吸衰
14、竭患 者90天的病死率 HFNO的生理作用的生理作用 Rev Port Pneumol. 2013;19(5):217-227Rev Port Pneumol. 2013;19(5):217-227 CHEST 2015; 148(1):253-261CHEST 2015; 148(1):253-261 HFNC 治疗失败治疗失败 高流量HFNO氧疗失败会因延迟气管插管而增加病死率 Intensive Care Med (2015) 41:623632 HFNC流量设置流量设置 1. Parke R. et al. Respir Care. 2011. 2. Parke R. et al. R
15、espir Care. 2011. 3. Corley A. et al. Br J Anaesth 2011. 4. Peters S. et al. Respir Care. 2012. 5. Sztrymf B. et al. Intensive Care Medicine. 2011. 6. Hasani A. et al. Chron Respir Dis. 2008. 7. Rea H. et al. Respir Med. 2010. 经鼻高流量的临床应用 CHEST 2015; 148(1):253261 氧气头罩氧气头罩 氧疗氧疗-无创机械通气无创机械通气 人工气道氧疗人工气道氧疗 HBOT（高压氧疗）HBOT（高压氧疗） 适应症 失血性贫血、CO中毒 急性氰化物中毒、急性气体栓塞 伤口愈合、气性坏疽 HBOT（高压氧疗）HBOT（高压氧疗） 禁忌症 未经处理的气胸、多发性肋骨骨折、胸壁开放性创伤 早产儿或视网膜剥离 适用于COPD的病人或肺心病患者病情稳定后PaO2仍低于 55mmHg LTOT（长期氧疗）-家庭氧疗 目标： 维持清醒状态静息时PaO260mmHg(SpO290%) 家庭氧疗非适应症或禁忌症家庭氧疗非适应症或禁忌症 主诉为呼吸困难，而氧分压高于60mmHg且没有慢 性低氧带来的影响的严重心肺疾病患者 接受氧疗同时吸烟的患者，会增加火灾和
