《机械性_麻痹性_假性肠梗阻的鉴别诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械性_麻痹性_假性肠梗阻的鉴别诊断与治疗（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、专题论坛 作者单位: 100053 北京, 首都医科大学宣武医院普通外科 机械性 、 麻痹性 、 假性肠梗阻的鉴别诊断与治疗 孙家邦 李铎 肠梗阻是腹部外科常见的病症 , 我院统计 90 年代发病的急腹症中 , 肠梗阻的发病率仅次于胆道 疾病和阑尾炎而位居第三位 。肠梗阻的分类比较 复杂, 根据梗阻的原因分类 , 可分为机械性 、 动力性 和血运性肠梗阻。机械性肠梗阻是指由于肠腔狭 窄、 腹膜粘连 、嵌顿疝 、肠套迭、肠扭转等机械性原 因造成的肠内容物不能运行而发生的梗阻现象。 动力性肠梗阻是指肠道无器质性狭小, 但由于肠道 本身的运行动力异常而造成的肠梗阻 。肠管因毒 素刺激或其它原因引起副
2、交感神经抑制, 而使肠管 失去蠕动功能 , 肠内容物不能运行 , 这种低动力性 的肠梗阻称麻痹性肠梗阻, 多发生在急性弥漫性腹 膜炎 、腹部创伤或腹部大手术后 。反之, 任何原因 引起的肠道副交感神经兴奋, 而使肠道处于异常的 高动力状态致痉挛 , 肠内容物不能运行 , 称痉挛性 梗阻。血运性肠梗阻是指因肠系膜血管发生血栓 形成或栓塞 , 引起肠管血液循环障碍 , 从而使肠管 失去蠕动能力 , 肠内容物不能运行 。严格讲, 血运 性肠梗阻也是动力性肠梗阻 1 。 随着肠梗阻病理生理的变化过程, 机械性肠梗 阻和动力性肠梗阻是可以转化的 ,机械性肠梗阻存 在的时间长 ,梗阻以上部位肠襻由于过度膨
3、胀以及 毒素的吸收 , 血运障碍等, 可以转化为麻痹性肠梗 阻。 假性肠梗阻( intestinal pseudo- obstruction) 的定义 最初来源于一些具有机械性肠梗阻的症状和体征 的病人 , 但手术探查却未发现有梗阻的机械性原 因,因而命名为“假性”肠梗阻。发病率低 , 早期多 为个案报道 2 。随着病例的积累 ,对本组疾病的认 识也不断深入。假性肠梗阻常不须手术治疗 ,与机 械性肠梗阻鉴别诊断有重要意义 。因此本文后一 部分专门详述有关假性肠梗阻的诊断治疗。 统计首都医科大学宣武医院 1991 1998 年收 治的肠梗阻病例中, 机械性肠梗阻占 86%( 385/ 449)
4、, 麻痹性肠梗阻 9%( 41/449) , 血运性肠梗阻 3% ( 15/449) ,假性肠梗阻 2% ( 8/449) 。机械性肠梗 阻中, 粘连性肠梗阻占第一位( 30%, 116/385) ,其次 为肿瘤( 22%, 85/385) , 嵌顿疝为第三位( 19%, 74/ 385) ,这与 20年前比起来有变化; 曾宪九 60 年代统 计我国肠梗阻的病因中, 依次为腹外疝( 27. 11% ) , 粘连性肠梗阻( 20. 19% ) ,肠套迭( 18. 46% ) 。 一 . 机械性与麻痹性肠梗阻的鉴别诊断和治疗 ( 一) 机械性与麻痹性肠梗阻的鉴别诊断 1. 临床症状与体征的鉴别 机
5、械性肠梗阻和 麻痹性肠梗阻均有腹痛 、呕吐、腹胀和停止排便排 气症状 。机械性肠梗阻腹痛呈阵发性绞痛 ,腹痛时 病人常自感有气体串行 , 可见到或扪到肠型 ; 听到 高亢调肠鸣音。呕吐常发生在腹痛的高峰 ,呕吐后 腹痛可以有所缓解。腹痛频率和强度的加剧以及 疼痛局限化预示梗阻的肠段可能有血运障碍, 提示 需要手术治疗。麻痹性肠梗阻最突出的症状是腹 胀 ,多均匀累及全腹。呕吐为反胃性。一般无阵发 性绞痛 ,即使有腹痛也多为持续性胀痛 。听诊肠鸣 音减弱甚至完全消失 。 2. 辅助检查的鉴别 腹部 X 线检查对肠梗阻 的诊断有重要价值, 最常用的是立位或侧位 X 线摄 片 。正常情况下小肠的内容物
6、运行很快 , 气体和液 体充分混和, 故腹部 X 线只显示胃和结肠内的气 体 。肠梗阻时小肠内容物停止运行, 使气液体分 离 ,一般梗阻发生4 6小时后 ,在 X 线上就可以出 现气液平面 。麻痹性肠梗阻时 , 小肠和结 、直肠均 胀气,有多数在同一高度的液平面。机械性肠梗阻 时 ,一般扩张肠曲内气泡的长度大于其高度。若腹 部 X 线平片征象不典型 ,可行钡剂或碘制剂胃肠造 影 ,通过胃十二指肠导管和肛管灌注较通常的造影 方法好 ,而且可以适当注入气体双重对比检查肠黏 膜皱襞情况 。肠梗阻造影时用稀钡, 用量不超过 100 mL 。由于钡剂到达梗阻肠段时被肠液稀释, 并 且造影后迅速被排除,
7、一般不会有加重梗阻的危 险 。但对于有肠绞窄可能时应慎重 。这种情况下 可用 60%泛影葡胺 50 60 mL 作胃肠造影。水溶 性造影剂对肠黏膜细微结构显示差, 折衷的办法是 用水溶性造影剂和稀硫酸钡混悬液各半 , 以提高诊 67 中国胃肠外科杂志 1999年 6 月第 2卷第 2 期 Chin JGastrointestinal Surg , June 1999, Vol 2, No. 2 断率, 降低危险性。造影剂灌肠在结肠充盈后再持 续灌注0. 9%氯化钠溶液,将造影剂推入小肠 ,对于 排除结肠和回肠末端梗阻有意义 。造影剂在 3 4 小时到达盲肠, 表明无小肠梗阻; 若超过 6 小时
8、造 影剂积聚的远侧肠管仍然无显影 ,即可诊断为完全 性肠梗阻。机械性肠梗阻钡剂或碘剂到达梗阻部 位的时间常在 1 小时之内; 而麻痹性肠梗阻钡剂和 碘剂到达结肠的时间超过 4 6小时。 B 超 、 CT 、 磁共振成像( MRI) 等断层扫描检查对 急腹症的鉴别诊断有重要价值, 可以进一步了解造 成肠梗阻的原因和腹部的其它疾病 ; 确定扩张肠管 的长度 ,内径及肠壁的厚度 ; 还可观察肠内容物流 动方向 ,追踪肠管排列走行。总结这些断层扫描资 料,与肠梗阻的诊断治疗转归比较 , 也许能为肠梗 阻的诊断提供一些定量性的指标。 ( 二) 机械性与麻痹性肠梗阻的治疗 有关机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的
9、治疗, 根 据不同的病因采取相应的治疗已有其它同行专门 论述 。肠梗阻总的治疗原则包括 : ( 1) 纠正水电解 质平衡紊乱和补充有效循环血量; ( 2) 降低肠道张 力;( 3) 解除梗阻原因, 恢复肠内容物的运行; ( 4) 使 用抗生素, 防治感染 。动力性肠梗阻一般不需要手 术治疗 ,而机械性完全性肠梗阻常需要手术治疗。 手术治疗时机应争取选择在出现绞窄前解除梗阻。 随着支持治疗和监测手段的进步 ,机械性肠梗阻非 手术治疗解除梗阻的病例也逐渐增多 。无论何种 肠梗阻胃肠减压是基本治疗措施之一, 胃肠减压可 抽出积聚在梗阻近端的气体和液体, 降低肠内压 力,有利于改善肠壁血循环 , 减轻
10、全身中毒症状, 改 善和缓解循环功能。胃肠减压通常用鼻胃管法。 理论上置管入小肠效果好, 但目前采用的导管很难 到达 Treitz 韧带以下 。基本治疗措施之二是液体治 疗。唾液、胃肠液、胆胰分泌的液体主要在小肠吸 收,肠梗阻时呕吐及肠黏膜吸收能力下降 , 造成大 量液体和电解质丢失 。有关液体治疗不再多叙。 水电解质平衡紊乱的重点在防, 而不是治 。脉搏和 尿量的变化是较早且易于观察的指标 。手术后的 麻痹性肠梗阻应注意低钾的问题 ,过去常认为由于 手术组织细胞的破坏 , 细胞内钾释放入血循环, 一 般术后 3 日无需补钾 。我院曾对术后早期患者追 踪检查发现 ,术后早期禁食患者多数仍处于轻
11、微低 钾状态,因此,对于无肾功能损害者 ,术后早期仍应 给生理需要量的钾钠 。基本治疗措施之三是使用 抗生素 ,肠梗阻时肠内细菌过度繁殖 , 菌群失调, 同 时发生细菌易位 ,要注意应用针对需氧菌和厌氧菌 的抗生素。再之就是营养支持治疗, 因低营养状态 降低机体抵抗力, 低蛋白血症加重肠壁水肿和渗 出 。较长时间的梗阻应采用完全胃肠外营养 。高 张氯化钠溶液灌肠可减轻肠壁水肿, 并且刺激肠蠕 动 ,对于麻痹性肠梗阻和单纯性机械性肠梗阻常常 有效。需要强调的是肠道对温度的敏感 , 肠道内注 入温水刺激肠蠕动 , 因此用温氯化钠溶液效果好。 我院收治许多重症胰腺炎患者合并麻痹性肠梗阻, 应用温硫酸
12、镁溶液经胃管注入 ,并结合中药大成气 汤灌肠, 取得较好的疗效。治疗麻痹性肠梗阻时, 处理原发病和肠麻痹的关系极为密切, 腹部原发病 因解除后, 肠麻痹常能自行恢复; 另一方面促进肠 道蠕动的恢复,对引起肠麻痹的病因治疗也非常有 利 ,肠蠕动功能的恢复预示着原发病的好转。 二 . 机械性肠梗阻和假性肠梗阻的鉴别诊断 和治疗 ( 一) 假性肠梗阻的定义及病因 、 病理 假性肠梗阻是指具有机械性肠梗阻的症状和 体征,但无机械性梗阻原因的肠梗阻。可以是急性 自限性的, 痉挛性肠梗阻属于此范畴, 我院 8 例诊 断为假性肠梗阻均属于痉挛性肠梗阻 。也可以是 肠道神经肌肉病损所致的慢性假性肠梗阻 ,其病
13、变 可发生于一段消化道, 也可广泛累及整个消化 道 3。结肠的急性假性肠梗阻又称 Ogivie 综合征, 1948 年Ogivie 发现的2 例因腹腔肿瘤侵犯交感神经 链 ,而引起结肠痉挛收缩所致 4 。假性肠梗阻是一 种肠道动力障碍所引起的肠梗阻 。小肠平滑肌及 控制肠道平滑肌运动的神经病损 ,或者虽然没有病 理结构上的损害 ,但控制胃肠道激素的分泌异常和 肠道运动节律失常, 都可能引起肠道内容物排空障 碍引起肠梗阻。假性肠梗阻多见于某些疾病的过 程中, 综合文献报道, 下列疾病可能影响空腔脏器 平滑肌的运动从而继发假性肠梗阻,( 1) 血管胶原 病 : 硬皮病 ,皮肌炎, 系统性红斑狼疮等
14、 ; ( 2) 肌肉浸 润性病变: 淀粉样变性 ,蜡样变性 , 非热带腹泻等; ( 3) 内分泌失调: 甲状腺功能低下, 糖尿病 , 甲状旁 腺功能低下, 嗜铬细胞瘤等; ( 4) 神经系统病变 : 帕 金森病 ,家族性退行性变 ; ( 5) 药物源性 : 铅中毒, 真 菌中毒, 缓泻剂等; ( 6) 电解质紊乱: 低钾 、低钙 、低 镁血症 ,尿毒症 5 9 。 原发性假性肠梗阻又称自发性肠梗阻( chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction, CIIP) , 定义那 些无其它全身疾病而原发于肠道的假性肠梗阻病 68 中国胃肠外科杂志 19
15、99 年 6 月第 2卷第 2 期 Chin J Gastrointestinal Surg, June 1999, Vol 2, No. 2 例。CIIP 有家族遗传倾向性 , 病理改变多种多样, 有肠道平滑肌变性、病理性肥大、雪旺细胞增殖、肠 系膜嗜银神经细胞变性 、神经节钙化等改变。个别 的病例在显微结构上无任何病理改变, 仅仅只是胃 肠的无效运动所致。 ( 二) 假性肠梗阻的临床表现 假性肠梗阻的临床表现多种多样, 缺乏特征 性,急性发作的假性肠梗阻与机械性肠梗阻很难鉴 别。综合文献报道, 慢性假性肠梗阻的特点是: ( 1) 患者有较长时间( 数月至数年) 的腹胀 、 呕吐、体重 减轻
16、、腹泻( 多数为脂肪泻) 或腹泻和便秘交替症 状;( 2) 可能有吞咽困难、吞咽疼痛 、反胃症状; ( 3) 约17%的病例合并有膀胱和输尿管扩张 ; ( 4) 14% 病例合并有巨十二指肠 ; 部分病例有食管、胃 、小 肠、 结肠的扩张和运动节律失常; ( 5) 处于低营养状 态、 可能有神经智力发育迟缓 , 特别是植物神经系 统功能不全 ; 个别病例空肠引流液中也可能含有非 结合性胆红素; ( 6) 有系统性红斑狼疮、淀粉样变性 等疾病史或有因肠梗阻手术探查阴性史, 有假性肠 梗阻家族史 2-4 ,10 。 ( 三) 假性肠梗阻的辅助检查 X 线平片与机械性肠梗阻无法鉴别 ,但经胃管 小肠低张造影有鉴别诊断价值。如前所述 ,机械性 肠梗阻造影剂到达梗阻近端的时间不超过 1 小时, 假性肠梗阻造影剂进入结肠的时间一般在 4 小时 以上 11 。另外, 假性肠梗阻常常合并食管、 胃 、 十二 指肠、小肠和结肠的扩张和排空障碍 ; 可能发现巨 十二指肠, 宽大的小肠袢以及结肠憩室 。也有同行 用不吸收的同位素( 131I
