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1、1,内经络脉络病理论 及其临床意义,邱幸凡 湖北中医学院,2,络脉是经络的有机组成部分，络脉络病理论是经络学说不可分割的重要内容。 内经分别在有关篇章中对络脉流注及其循行分布、络脉的生理功能及其病理病证、络病的治则治法及通络方法等方面作了较为详细的论述，初步形成了比较系统的络脉理论。,背景介绍,3,背景介绍,由于络脉在经络中的从属地位，络脉络病理论尚未引起足够的重视，更缺乏系统的阐发。随着医疗实践的发展，络脉络病理论的临床指导意义日益显示出来，因此，从理论和实践上进一步阐明内经络脉络病理论，具有十分重要的意义。,4,一、络脉的循行分布规律 二、络脉的气血流注特点 三、络脉的独特生理功能 四、络
2、脉的基本病理变化,提纲简介,5,五、络脉病变的主要病证 六、络脉望诊法及其应用 七、络病的治则治法及治疗方法 八、络脉络病理论的发展及其临床意义,提纲简介,6,一、络脉的循行分布规律,在十四络脉系统中，尽管络脉众多，纷繁复杂，然而它在全身的分布却并不是杂乱无章，而是以经脉为纪，井然有序，具有一定的规律性。 （一）广泛分布性 （二）沿经分布性 （三）表里相对性,7,（一）广泛分布性 在经络系统中，经脉是其主体，络脉则是其必不可少的补充，络脉广泛分布，无处不到，弥补了经脉线状分布的不足 灵枢经脉说：“诸络皆不能经大节之间，必行绝道而出入其会皆见于外。”,8,在络脉系统中， 十二经脉之别络均起于四肢
3、，并走向其相表里的经脉； 任脉之别络散于腹，督脉之别散于头，并别走足太阳经； 脾之大络散布于前后胁肋，胃之大络出于左乳下。 孙络的分布更为广泛，它自络别出后，愈分愈多，面性弥散全身各部， 正如张介宾所说：“凡人遍体细脉，即皆肤腠之孙络也。”,9,络与经其气相通，络自经别出后，多沿本经分布，或内达脏腑组织，或外布于皮肤肌腠。,（二）沿经分布性,首先,在大络中,如,10,（二）沿经分布性,其次，孙络亦多是以经脉为纪内外布散的。 素问气穴论说：“孙络三百六十五穴会。” 张介宾注云：“孙络之云穴会，以络与穴为会也。穴深在内，络浅在外，内外为会，故云穴会。”,11,素问经络论依络脉颜色变化的应经或应时,
4、而将其分为阴络、阳络两大类,并认为阳络远经布于表,阴络近经布于里,指出了络脉的分布有表里的不同。 如脾胃之大络起于里而布于表，十二经之别络则起于表而多联络于里。灵枢百病始生所谓“阳络伤则血外溢”之络，即在上在表之络，“阴络伤则血内溢”之络，即在下在里之络。,（三）表里相对性,12,内经从总体上确认的经里络外的分布概念,只是一个阴阳表里的相对概念,实际上络脉是既散于表又布于里,既行于上又达于下,上下左右,周身内外,无处不到的立体网络系统。,（三）表里相对性,13,络脉是由经脉支横别出的分支。 灵枢脉度说：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”,二、络脉的气血流注特点,14,络脉以十四经为纪，
5、分别构成十四大络脉系统，每一络脉系统中包括大络、孙络等组成部分。 血气在十四经循环过程中，由各经而溢入于所属的络脉系统，流注不已，从而发挥营养作用。,二、络脉的气血流注特点,15,络脉流注与经脉循环不同，它具有如下两个特点。 （一）双向流动 是指络脉中的血气既能离经脉方向流动而布散于脏腑组织，又可向经脉方向流动而注入经脉。,脏腑,组织,16,素问四时刺逆从论说：“经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。” 灵枢脉度说：“故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑其流溢之气，内溉脏腑，外濡腠理。”,灵枢痈疽说：“中焦出气如露，上注谿谷，而渗孙脉血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉。”,17,满溢贯注是络脉流注的正
6、常状态和前提 即络中的血气只有达到满溢的程度才能正常双方流动，贯注不已，以维持其生理功能。,（二）满溢贯注,18,如上所述孙脉满，“溢乃注于络脉”，络脉皆盈“乃注于经脉”，均反映了络脉满溢贯注的特点。 虽然血气在络脉中流注不止，运行不息，但是它与十四经循环的单向流动，如环无端却有不同。,（二）满溢贯注,19,络脉除了具有经络所共有的通行血气、沟通表里、卫外抗邪的作用外，还有下述独特功能。,三、络脉的独特生理功能,（一）渗灌血气 （二）互渗津血 （三）贯通营卫 （四）促进经气环流,20,（一）渗灌血气 灵枢本脏说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经脉中的血气“营阴阳，濡筋骨，
7、利关节”的作用，主要是通过络脉来实现的。,灵枢小针解说：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。”指出了络脉特别是孙络，具有渗灌血气的功能。,21,（一）渗灌血气 络脉接受经中“流溢之气”，而将血气渗灌全身，以“内溉脏腑，外濡腠理”（灵枢脉度），从而内则脏腑得养，外则皮肤充实。,络脉是经脉中血气营养脏腑组织的桥梁和枢纽。故灵枢卫气失常说:“血气之输，输于诸络。”,22,（二）互渗津血 津血同源异流，在运行输布的过程中，二者可以通过孙络互渗互化，即血渗络外而为津，津还络中而为血。,血液,津液,络脉,23,（二）互渗津血,灵枢邪气脏腑病形说“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍其气之
8、津液皆上熏于面。”,络渗入于经络之中,与经络中运行的血液化合,经心化赤为血。,血液在经络中运行,从孙络渗出于络外,与络外的津液化合以濡润皮肤肌腠为津液。同样,皮肤肌腠之中的津液,亦可由孙,24,（二）互渗津血,灵枢痈疽说：“肠胃受谷中焦出气如露，上注谿谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”,25,（三）贯通营卫 营卫由于性质清浊的不同，而一行于脉中，一行于脉外。但是，营卫之间并不是各自为政，互不相涉的。 它们除了卫气“常然并脉循分肉，行有逆顺”（灵枢胀论）和营卫二者“五十而复大会”（灵枢营卫生会）外，更重要的是营卫二气无时不通过络脉（主要是孙络）相贯通，以互根互用，共 同发挥煦养脏腑组织的功
9、能，从而 保持人体阴阳平衡协调的生理常态。,26,（三）贯通营卫 素问气穴论说：“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁以通荣卫。”便指出了孙络在生理上有贯通营卫的功能。故张介宾注：“表里之气，由络以通，故以通营卫者。”,27,营行脉中，是指营气运行于经脉之中,卫行脉外，是指卫气运行于经脉之外,营气虽行脉中，但它“经满气溢”必入于络,卫气虽行脉外，但它游走窜透亦可进入络中,二者由络以通，如是则阴阳和合，互根互促，生机不竭。,28,（四）促进经气环流 大络是每一络脉系统的主体，它自每经的络穴别出后，其中十二经之别络均别走而与其相表里的经脉交通。在经脉受邪壅塞的病理状态下，大络沟通表里经脉对于促进经气环流
10、显得更为重要。,灵枢动输说:“黄帝曰:营卫之行也,上下相贯,如环之无端,今有其卒然遇邪气,及逢大寒,手足懈惰,其脉阴阳之道,相输之会,行相失也,气何由还?岐伯曰:夫四末阴阳之会者,此气之大络也。四街者, 气之径路也。故络绝则经通,四末解 则气从合,相输如环。”,29,（四）促进经气环流 阴阳经脉在四肢相输之会有两条道路： 一是阴阳表里经脉的自相交通 二是阴阳表里经脉通过大络的相互联系,30,若卒然遇邪气，或逢大寒，手足懈惰，则外邪首犯络脉而导致大络阻绝不通，当此之时，邪在络而不在经，故阴阳经脉仍然通畅，从而经气相输如环。,31,相反，当络邪传经，四肢阴阳经脉被壅塞时，则大络又转相通畅，并且加强
11、代偿，亦使经气转输如环。 由此可见，络脉，特别是大络，在促进经气环流中是起着相当重要的作用的。,32,综上所述， 渗灌血气 互渗津血 贯通营卫 促进经气环流,络脉主 要具有,等功能。,络脉在人体气血津液的输布环流中，起着重要的枢纽和桥梁作用，而其中孙络尤其是一个不可忽视的部分。,33,张志聪说：“血络者，外之络脉、孙脉，见于皮肤之间，血气有所留积，则失其外内出入之机。”,34,络脉是经络的有机组成部分，其病理和病证往往与脏腑经脉有着密切的关系。但是就其络脉本身而言，其病证的基础病理变化主要有以下三个方面。 （一）络脉阻滞 （二）络虚络滞 （三）络损络瘀 （四）络脉绌急,四、络脉的基本病理变化,
12、35,（一）络脉阻滞 络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，且络体较细，分支多，分布广，所以一旦邪客络脉则容易影响络中气血的运行及津液的输布，从而出现一系列的病理变化。 1络气郁滞 2络血瘀阻 3络津停滞,36,1 络气郁滞 灵枢脉度说：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”气在络中运行不息，若络道痞塞便会导致气行不利而气机郁滞，气机郁滞，简称气滞，其久者内经中属于“宛陈”的范围。 灵枢阴阳二十五人说“其宛陈血不结者，则而予之。”宛陈，马莳注为“气郁陈”，丹波元简则直曰：“有宛陈而不 结者，指积气言。”因此，可以认为 这是内经提出络中气滞的伊始。,37,2 络血瘀阻 经络有运行血气的功能，
13、若邪壅络道，血气运行受阻，便可滞留为瘀。 瘀血，内经称为“留血”、“恶血”等，其久者亦属于“宛陈”的范围。 素问调经论说：“血气未并，五脏安定，孙络外溢，则经（经，据前后文义当为络）有留血。” 素问针解说：“苑（同宛）陈则 除之者，出恶血也。”,38,3 络津停滞 津液出入于络脉内外，赖络脉以布，因阳气而行。若邪客络脉，气血不行，阳气失煦，则津液失渗，成痰为饮，聚于络之内外而为患。 如灵枢百病始生便有因于寒或内伤于忧怒等，阳气不化而“汁沫迫 聚不得散”及“津液涩渗，著而 不去”的载述。,39,尝考内经，并无痰字，但痰、沫均为津液停聚而成，故可以认为沫即属痰之类，徐大椿注灵枢周痹曰：“经中无痰字
14、，沫即痰也。”（兰台轨港卷二痹历节）颇有见地。可见，内经中关于沫、汁沫等论述，即是后世痰病学说的导源。,40,气滞、血瘀、津停三者之间的关系 灵枢卫气失常谓“气血留居”络中及素问举痛论“血气稽留”络血之中等，均将气与血相提并论，反映了气与血在病理上相互影响、往往同病的密切关系。 灵枢百病始生中“汁沫与血相搏”及“凝血蕴里”而“津液涩渗”，又都说明了瘀血与停津容易互相影响、互相搏结的病理关系。明确上述关系，对于 认识和治疗有关病证具有一定的 指导意义。,41,（二）络虚络滞 络虚络滞, 即络中的血气不足兼有络脉瘀滞的病理变化。反应了络病属虚方面的病理变化特点。 络脉具有渗灌血气、互渗津血、贯通营
15、卫及保证经气环流等四大功能，完成这些功能的前提，除了络道通畅、络气无阻外，络中血气的充实亦是其重要条件之一。也就是说，具有保持 络中血气的充足，其流注才能正 常进行。,42,络中的血气不足,络虚络滞,影响血气流注的正常进行,血停为瘀,津聚为痰,这正是络虚证与其它虚证的病变区别所在。,43,张锡纯医学衷中参西录说：“因气血虚者，其经络多淤滞。”明确指出了络虚证的病理多有虚中夹实的情况。其中，尤其是络气不足，最易导致络中出现血淤和痰凝。 故王清任医林改错说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”,44,关幼波临床经验选亦指出：“气虚则血涩而痰凝。” 叶天士从治疗上阐发了这一观点，他认为对于络虚证，治用“通补最宜”，“当与通补入络。”所谓补是补益络中的血气，通是化其痰瘀以疏通络道，从治法上反映了络脉空虚的病理特点。,45,（三）络损络瘀 络损络瘀，此处主要指络体受到直接损伤而血液瘀滞而言。 脉为血之府，设遇跌损劳伤，或郁怒气逆，或热灼脉络，或起居不节、饮食无度等因素，均可导致脉络损伤。,46,灵枢百病始生指出：“卒然多饮食则肠满，起居不节、用力过度则络伤。阳络伤则血外溢，血外溢则 血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。” 说明络脉损伤则络失主血之职，而使血溢络外。溢于络外之血，若不能及时排出体外，就会留滞体内形成淤血，即叶天士所谓“离络留而
