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1、1探条扩张联合光动力疗法及局部化疗治疗食管贲门癌性狭窄【摘要】 目的 评价经内镜探条扩张术联合光动力疗法（PDT）及局部化疗治疗食管贲门癌性狭窄的临床疗效。方法 食管贲门癌患者 91 例，按治疗方法分为对照组（PDT 联合局部化疗）和联合扩张治疗组（经内镜探条扩张联合 PDT 及局部化疗） 。所有病例以 35 mg/kg 剂量的血啉甲醚静脉滴注，用药后 3 h 内于肿瘤病变处注射化疗药物（5-Fu）并激光照射。联合扩张治疗组 41 例在以上治疗前 3 天内进行经内镜探条扩张治疗。结果 联合扩张治疗组吞咽困难缓解率显著高于对照组。近期疗效及平均生存期 2 组间无显著差异。结论 经内镜扩张术联合
2、PDT 及局部化疗可显著改善食管贲门癌性狭窄临床症状。 【关键词】 光动力疗法 局部化疗 探条扩张 食管贲门癌 癌性狭窄 Abstract：Objective To evaluate the effect of endoscopic splender dilation combined with photodynamic therapy（PDT） and local chemotherapy in treatment of esophagocadial cancer stenosis.Methods 91 patients with advanced esophagocadial cancer
3、 were divided into two groups: the control group (to receive PDT and local chemotherapy) and the test group (to receive endoscopic splender dilation plus PDT and local chemotherapy). All of the patients were given local injection of chemical drug （5-Fu） and laser irradiation within three hours after
4、 intravenous injection of hermimether 35 mg/kg. In the 41 patients of test group, endoscopic splender dilation was carried out three days before local chemotherapy and PDT.Results The rate of dysphagia remission was higher in the test group than in the control group, but no significant differences w
5、ere found in short term efficacy and average survival time between the two groups.Conclusion Endoscopical splender dilation combined with photodynamic therapy and local chemotherapy is effective in alleviating the patients symptom of esophagocadial cancer stenosis. Key words: photodynamic therapy； l
6、ocal chemotherapy； Gilliard dilation； esophagocardial cancer； cancer stenosis 食管贲门狭窄是中晚期食管贲门癌患者的主要表现，并严重影响患者生活质量及生存期。随着内镜技术的发展，可采用内镜下探条扩张、微波治疗、记忆合金支架置放术进行治疗，对不能手术治疗者均取得较好的近期疗效，但对控制疾病本身的进展并无益处。自 2002 年 1 月至 2007 年 12 月，我院以经内镜探条扩张术联合光动力疗法（photodynamic therapy， PDT）及局部化疗治疗食管贲门癌性狭窄取得较好效果，现报道如下。 1 资料和方法
7、1.1 病例资料 食管贲门癌患者 91 例，均有不同程度吞咽困难及体重减轻，所有病例均经内镜检查和活检病理确诊。吞咽困难分级参照 Stooler 分级1（0 级：无症状，能正常进食；级：能进软食；级：能进半流质饮食；级：仅能进流质饮食；级：不能进食，水也不能咽下） 。按治疗方法分为 2 组，即2对照组：PDT 联合局部化疗；联合扩张治疗组：经内镜探条扩张治疗联合 PDT 治疗及局部化疗。 1.1.1 对照组 共 50 例，男性 36 例，女性 14 例；年龄 4885 岁，平均年龄 72.24 岁。吞咽困难级 29 例，级 17 例，级 4 例。其中食管癌 39 例，均为鳞癌。按病变范围计：3
8、5 cm 者 10 例，5.18 cm 者 18 例，8.110 cm者 8 例，10.112 cm 者 3 例。贲门癌 7 例，贲门癌术后局部复发 4 例，均为腺癌。 1.1.2 联合扩张治疗组 共 41 例，男性 31 例，女性 10 例；年龄 5784 岁，平均年龄 71.82 岁。吞咽困难级 21 例，级 20 例。其中食管癌 30 例，均为鳞癌。按病变范围计：35 cm 者 7 例，5.18 cm 者 10 例，8.110 cm 者 13例。贲门癌 4 例，贲门癌术后局部复发 7 例，均为腺癌。 1.2 主要仪器和材料 1.2.1 光敏剂 血啉甲醚(hermimether， HMME
9、)注射液，第二军医大学 523研究室研制。 1.2.2 光源 HDJ-500 高功率 He-Ne 激光发射器，波长 632.8 nm，东南大学研制。 1.2.3 扩张器 Savary-gilliard dilators-100-1，探条系列直径分别为5、7、9、11、12.8、14、14.8 mm。 1.3 治疗方法 1.3.1 PDT 治疗方法 以血啉甲醚原液于前臂内侧皮肤行划痕试验，阴性者以 35 mg/kg 剂量的血啉甲醚注射液加入生理盐水或 5%葡萄糖液中静脉滴注。用药后 3 h 内进行经内镜激光照射肿瘤局部，功率密度 200400 mW/cm2，能量密度 200400 J/cm2，每
10、光斑照射 1523 min，一般照射 24 个光斑，光斑充分覆盖病灶，并超过病灶边缘 12 cm，两光斑间适当重叠。间隔 1 个月后可重复照射。 1.3.2 局部化疗 所有病例在 PDT 治疗前，经内镜活检管道插入内镜注射针，于肿瘤病变隆起部位多点注入 2.5% 5-氟尿嘧啶注射液，每点 0.51 ml（12.525 mg） ，每次注射总量 1020 ml（250500 mg） 。 1.3.3 扩张治疗 联合扩张治疗组在以上治疗前 3 天内进行经内镜探条扩张治疗。治疗前除内镜检查外，行上消化道钡餐摄片辅助估测病变长度。扩张术前0.5 h 肌内注射盐酸山莨菪碱 10 mg、地西泮 10 mg。咽
11、部表面麻醉后，内镜直视下达病变狭窄处，经内镜活检管道置入导丝，通过狭窄的病变部位至远端1015 cm。固定导丝，缓慢退出内镜，在导丝引导下依次放入直径由小到大的扩张探条，每根探条留置约 5 min。根据患者的耐受程度予以 35 根探条扩张,扩张至直径 12.8 mm 者 26 例，扩张至 14 mm 者 11 例，扩张至 14.8 mm 者 4 例。扩张探条连同导丝一起退出。 1.4 疗效判定 1.4.1 症状改善 术后进食情况根据 Stooler 分级晋 1 级者为症状改善，晋2 级及以上者为症状显著改善。各组的症状缓解率为：（症状改善+症状显著改善）病例数/该组病例数100%。 1.4.2
12、 近期疗效判断 按全国激光-血卟啉会议（1984 年，北京）制定的PDT 近期疗效标准评价疗效。完全效应（complete remission， CR）：肿瘤完全消失，病理活检阴性，超过 1 个月；明显效应（significant remission， SR）：肿瘤体积缩小 50%以上，持续 1 个月；稍有效应（minor remission， 3MR）：肿瘤体积缩小 50%以下，持续 1 个月；无效（no remission， NR）：肿瘤体积无缩小，或有增大。 1.5 统计学方法 疗效结果采用非参数 P 检验。 2 结 果 2.1 临床症状改善 联合扩张治疗组吞咽困难缓解率 97.56%（
13、40/41） ，较对照组（90.00%，45/50）有增高；体重减轻缓解率 95.12%（39/41） ，比对照组（88.00%，44/50）也有增高。 2.2 近期疗效 所有病例均于治疗 1 个月后复查胃镜及上消化道钡餐检查判定疗效。 2.2.1 对照组 完全效应（CR）0 例，明显效应（SR）18 例，稍有效应（MR）27 例，无效（NR）5 例。显效率（CR+SR）36%，有效率（CR+SR+MR）90%。 2.2.2 联合扩张治疗组 完全效应（CR）0 例，明显效应（SR）17 例，稍有效应（MR）21 例，无效（NR）3 例。显效率 41.46%，有效率 92.68%。 2.3 随访
14、 采用信件随访及电话随访相结合。对照组随访 836 个月者 46例，失随访 4 例。平均生存期 14.4 个月。联合扩张治疗组随访 836 个月者 38例，3 例失随访。平均生存期 14.8 个月，与对照组比较无统计学意义（P0.05） 。2 组病例随访期间均未发现肿瘤新的转移灶。 2.4 不良反应 光动力治疗联合局部化疗组术后出现胸骨后疼痛者 5 例，联合扩张治疗组术后出现胸骨后疼痛者 14 例，经口服黏膜保护剂、普鲁卡因溶液等对症处理后均消失。2 组共有 7 例多次治疗者出现暴露部位皮肤色素沉着。2组术后均未出现消化道出血、穿孔等并发症。 3 讨 论 光动力疗法是利用光敏剂选择性聚积、潴留
15、于肿瘤组织，并在特定波长的光照射之下，对肿瘤组织产生光动力学杀伤效应，破坏肿瘤细胞膜系统、引起急性微血管损伤及局部血管闭塞造成肿瘤组织缺血坏死，或诱导肿瘤细胞凋亡。光动力治疗后可增强自然杀伤细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等免疫细胞的活性24 ，并通过光氧化损伤诱导大量炎性介质的释放从而增强局部及全身的抗肿瘤免疫功能。 PDT 与周期特异性抗肿瘤药物联用，可增加肿瘤内光敏剂的聚积，从而提高光动力学效应对肿瘤细胞的杀伤作用5，6 。因此光动力疗法联合局部注射化疗已成为治疗恶性肿瘤的一种较成熟的局部治疗方法。 经内镜探条扩张治疗也是治疗食管贲门癌性狭窄的一种常用方法，具有安全、简便、实用、见效
16、快的特点，但单纯扩张治疗缓解时间短，远期效果不理想79 。本研究以上述方法联合用于治疗上消化道癌性狭窄近期临床效果好。经内镜探条扩张术联合光动力疗法及局部化疗可显著改善食管贲门癌性狭窄，提高吞咽困难的缓解率，症状改善显著。食管贲门癌患者由于进食困难严重影响全身营养状况，常使患者不能耐受放、化疗等综合治疗，限制了患者生存期的延长。本组患者经联合扩张治疗后，可增加患者食物的摄入，改善患者的营养状况及生活质量，增加了对治疗的依从性。对于原本胃镜不能通过、光纤不易置入的病变狭窄部位，经扩张治疗后，胃镜可顺利通过，可准确测量病变长度，引导置入光纤，充分照射病变部位，使光动力治疗得以顺利完成。通过多次光动力治疗及局部化疗，有利于逐层清除肿瘤组织，提高近期疗效，延长患者的生存期。经上述治疗后既改善一般状况，也可以为患者选择其他治疗方式创造机会。本研究中联合扩张治疗组近期症状缓解率明显优于对照组，而近期疗效及平均生存期与对照4组相似。原因为联合扩张治疗组病例多为食管贲门局部狭窄
