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1、1指部皮肤缺损的治疗【摘要】目的讨论指部皮肤缺损的治疗。方法根据患者手部受伤不同状况选择不同方法进行外科治疗。结论拇指及手指掌、背侧的皮肤缺损，其基底部仍保留有血液循环的软组织基床，无肌腱或骨质外露，均可考虑行游离植皮术。多适用于手指背侧小量皮肤及软组织缺损，伴有肌腱或骨质外露，不宜行游离植皮修复的创面。邻指皮瓣移植术除适用于手指指端掌侧斜形或整个指腹皮肤缺损，伴有骨或肌腱外露的创面外，还适用于手指中末节掌侧，或近中节掌侧的皮肤缺损，伴有骨或肌腱外露的创面修复。邻指皮下组织瓣移植术适用于手指背侧中等面积的伴有肌腱、关节囊或骨质外露的皮肤缺损。【关键词】指部皮肤缺损治疗(一)游离植皮术1.适应证
2、拇指及手指掌、背侧的皮肤缺损，其基底部仍保留有血液循环的软组织基床，无肌腱或骨质外露，均可考虑行游离植皮术。2.手术操作要点如单纯的皮肤缺损发生于拇指或手指的掌侧，经清创后，如创缘呈纵形并超越指横纹时，为避免游离植皮的收缩及皮缘形成纵行的瘢痕发生挛缩，导致手指屈曲畸形，应将创面修整成菱形，然后进行中厚断层皮片或全厚皮片移植，并应用压力敷料打包包扎，术后需应用石膏托制动，2 周拆线。(1)游离植皮术术前预备1)摄患手的外观像。2)摄手与腕部 X 线照片。3)已形成溃疡的患手，应积极预备，待创面感染控制后手术。4)备取皮刀，预备供皮区皮肤。(2)游离植皮术麻醉采用臂丛麻醉或全麻。(3)游离植皮术体
3、位仰卧，患肢置于侧台上，上臂扎气囊止血带。(4)游离植皮术手术步骤1)手背部瘢痕畸形。2)彻底切除瘢痕组织，但无深部组织外露，放松止血带，仔细止血。3)自大腿切取中厚皮片，进行游离移植修复创面。4)游离植皮完毕，用多层纱布棉垫加压包扎，制动于功能位。(5)游离植皮术术后处理1)术后留意观察末稍循环，发现问题及时处理。2)术后应用抗生素，以防治感染。3)710 天更换敷料，2 周拆线，拆线后加强关节功能练习。(二)局部皮瓣转移术1.适应证多适用于手指背侧小量皮肤及软组织缺损，伴有肌腱或骨质外露，不宜行游离植皮修复的创面。2.手术操作要点2(1)局部转移皮瓣是利用缺损创面附近的皮肤做成皮瓣，经过旋
4、转移位覆盖缺损处。因此，创面经彻底清创和止血后，用逆转计划法设计皮瓣，并注意皮瓣蒂的方向和皮瓣的长宽比例。(2)继发的创面，可松动周围皮肤作直接缝合，或用皮片覆盖。(3)皮瓣转移后，在蒂部的一侧常有一三角形皮肤皱褶隆起，此隆起皮肤在手术当时多不宜切除，以免影响蒂部的血液循环。经过一段时间后，隆起多能自行消失。(三)邻指皮瓣移植术1.适应证邻指皮瓣移植术除适用于手指指端掌侧斜形或整个指腹皮肤缺损，伴有骨或肌腱外露的创面外，还适用于手指中末节掌侧，或近中节掌侧的皮肤缺损，伴有骨或肌腱外露的创面修复。2.手术操作要点用邻指皮瓣移植术修复手指掌侧较大范围的皮肤时，其遵循的原则与修复指端损伤的原则相同。
5、由于所需修复的创面较大，从邻指上切取的皮瓣宽度较大，皮瓣移植时，其血液循环多无问题。但邻指上的供皮创面的修复要求更高，一旦植皮皮片感染或坏死，将会严重影响邻指的功能。因此，在切取邻指皮瓣时，应注意保留指背伸指肌腱的腱周组织，彻底止血。采用中厚断层皮片修复创面时，应使用压力敷料，稳妥地打包包扎，并注意术后应用石膏托制动。(1)麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。(2)体位仰卧位，患肢外展。(3)手术操作1）按受区创面设计皮瓣，注意蒂部应在伤指相对缘，切开皮瓣其他边缘。2）在伸指肌腱腱周组织浅层掀起皮瓣，在皮瓣上下侧缘结扎切断指背静脉，将指背静脉留在皮瓣内。3）皮瓣翻转 180覆盖伤指指腹创
6、面，将皮瓣边缘与伤指创面边缘缝合。4）供区创面用皮片移植覆盖，缝合后加压包扎。5）相邻两指间用纱布隔开，两指并拢包扎制动。(4)术后处理同“邻指筋膜瓣加游离植皮术” 。(四)邻指皮下组织瓣移植术1.适应证邻指皮下组织瓣移植术适用于手指背侧中等面积的伴有肌腱、关节囊或骨质外露的皮肤缺损。2.手术操作要点(1)伤指彻底清创和止血后，根据其皮肤缺损创面的大小，用逆转计划法设计邻指皮下组织瓣。(2)在切取皮下组织瓣之前，先在其表层作一个深至真皮层下的皮瓣，将此皮瓣向一侧掀起，然后再作皮下组织瓣。(3)注意保留伸肌腱上疏松的腱周组织，将包含皮下静脉的皮下组织瓣翻转覆盖受区创面。邻指上的皮瓣仍作原位缝合，
7、受皮区上的皮下组织瓣表面，用薄层皮片游离移植。(4)缝合两个皮瓣时，均需留置长线，覆盖压力敷料后松松地打包包扎。(5)术后应用石膏托制动，2 周后拆线，术后 4 周断蒂。(五)交臂皮瓣移植术31.适应证交臂皮瓣适用于修复手部较大的皮肤缺损，手指的套状皮肤撕脱伤及用于指缺损的再造等。2.手术操作要点(1)用逆转计划法设计皮瓣，皮瓣的位置视受皮创面的部位而定。一般来说，修复手指背侧皮肤缺损，多从对侧前臂或上臂的后外方采取皮瓣；修复手指掌侧的创面，多用对侧前臂或上臂前内侧的皮瓣；修复拇指的掌、背侧创面，正好与此相反；修复手指的套状皮肤撕脱伤，多用上臂前内侧的管状皮瓣。(2)因为上肢特别是前臂经常外露
8、，所以皮瓣供皮区的创面，应使用断层皮片精心修复，以免影响外观。(3)皮瓣转移后，用数层纱布隔开两臂相叠处的皮肤面，用宽粘膏粘皮做环形缠绕，将两臂固定在一起，外包棉垫用绷带包扎。留出皮瓣部分，另行包扎，以便于术后检查。用粘膏固定双臂时，松紧要适当。缠绕过松，起不到固定作用；过紧，容易影响双手的血液循环。如无粘膏做贴皮固定，单靠绷带包扎，容易松脱。术后，在床上平卧时，胸两侧各放一枕头，将两臂垫起。这样，可减少两臂对胸部的压力，防止交叉的两臂因重量关系彼此逐渐拔脱。(4)皮瓣转移两周后，可以免除粘膏固定，逐渐减少包扎范围，允许健侧手恢复适当的活动，以料理生活。皮瓣断蒂的时间，扁平皮瓣为 34 周，管
9、状皮瓣为 56 周。(六)利用损伤手指的游离皮瓣移植术1.适应证在手部多个手指的损伤中，一个手指为皮肤和软组织缺损，而另一手指为离断伤，且因创伤严重不能再植。在此情况下，有时可在废弃的手指上切取包含指动、静脉和指神经的皮瓣，作为游离皮瓣移植于有皮肤和软组织缺损的手指上。从事这一修复手术的外科医生，需要有一定的手外科和显微外科专业技术水平，从皮瓣的设计和取材到缝接皮瓣上的指动、静脉和神经等方面，都应具有较熟练的操作经验。术后还应注意皮瓣的护理，应用抗血管痉挛和抗凝药物。如游离皮瓣移植失败，应尽早解脱坏死皮瓣，再次扩创后改用交臂皮瓣修复受皮区创面。2.手术操作要点(1)受皮区创面彻底清创和止血，显
10、露所需与游离皮瓣血管神经缝接的指动、静脉和指神经。(2)根据受皮区创面的形状和大小，于废弃的手指上切取游离皮瓣。该皮瓣应包含一侧或两侧的指动、静脉和指神经，指静脉以皮下静脉和指背静脉为主。设计的游离皮瓣应较受皮区创面大 1.52mm，游离皮瓣的血管神经蒂应尽可能切取足够的长度，以避免在缝接时有张力。(3)将游离皮瓣放置受皮区，缝合若干针以作固定。应用显微外科技术，用110 无创缝线吻合游离皮瓣与受皮区的指静脉和指动脉，用 9-0 无创线缝接指神经。放松动、静脉上的小血管夹后，用 2%利多卡因及温热盐水湿敷血管蒂部，游离皮瓣迅即重建血液循环。(4)缝合整块皮瓣伤口，放置橡皮引流条，松松地包扎，露出部分皮瓣以供观察血液循环，石膏托制动。3.术后处理术后肢体抬高，应用烤灯，使用抗生素、抗血管痉挛和抗凝药物。4参考文献1王澍寰.手外科学.北京:人民卫生出版社,2002,141-144.2顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,2000,27-41,159-166.
