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1、附表 1 安徽省需补种含麻疹成分疫苗散居儿童预防接种状况查验及补种情况登记表（按出生年份）县（市、区） 镇（乡、街道） (村/ 社区) 出生年份： 年 查验儿童总数 说明：1. 本表仅填写需补种麻疹类疫苗散居儿童的查验及补种情况；2. 儿童类型:A 常住儿童， B 流动儿童(居住超过 3 个月的非本地户籍儿童)， C 暂居儿童(居住不足三个月的非本地户籍儿童) ；3.“有无接种证” ：查验接种证，在“有”和“无”的相应列画“” ，补证后在“补证”列画“” ；4.“需补种剂次”：查验接种证时根据儿童年龄按国家免疫程序判断应补种含麻疹类疫苗剂次，在相应的应补种剂次下填“” ，补种后填写相应补种日补
2、种疫苗情况有无接种证 需补种剂次补种日期姓 名出生日期儿童类型家长姓名 联系电话有 无 补证 1 2 1 2来源备注/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /合计人数填 报 人 ： 报 告 日 期 ： 年 月 日 填 报 单 位 （ 盖 章 ） 期。无接种证儿童的补种疫苗情况由接种单位通过儿童预防接种信息化管理系统（接种簿、卡）或以往麻疹疫苗查漏补种、强化免疫记录进行查验核实，核实后无需补种在备注中说明；5.补种情况要统计到常规免疫接种率报表 6-1 上，如未补种，在“备注”栏注明未补种的原因；6.来源：A 接种证，B 儿
3、童预防接种信息化管理系统接种点客户端（接种簿、卡） ，C 以往麻疹疫苗查漏补种、强化免疫记录。附表 2 安徽省托幼机构、学校 新入托、入学儿童预防接种状况登记表学校（托幼机构） 班级 年 疫苗补种日期乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 乙脑疫苗 A+C 群流脑疫苗姓 名 性别 出生日期已完成接种补证日期1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4麻风疫苗麻腮风疫苗 1 2 1 2甲肝疫苗白破疫苗备 注说明：1.本表前 3 列由托幼机构（学校）班主任填写新入托、入学儿童基本信息，登记完毕后连同接种证统一交学校具办人,具办人送卫生院查验,查验完毕后复印一份连同补种通知书或查验证明交学校。2.本表按学号顺
4、序填写，已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和安徽省儿童预防接种情况通知单完成的儿童在“已完成接种”栏打“” 。3.本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由接种单位根据实际补证的时间填写。需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；补种完成 填 报 人 ： 报 告 日 期 ： 年 月 日 填 报 单 位 （ 盖 章 ） 后在补种日期上标记打“” ，如未补种，备注上注明未补种的原因。附表 3 年 安徽省 托幼机构（学校）查验预防接种证工作情况汇总表乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻疹类疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝疫苗班 级 新入学 人数 查验人数 无证人数已补证人数需补种
5、人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数 需补种人次数已补种人次数需补种人次数需补种人次数已补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数合计说明：1.本表由接种单位于年底前汇总附表 2 后填写，报县疾病预防控制机构和托幼机构（学校）各一份2.无证人数：是指入托入学或转入报到查验时没有接种证的人数；已补证人数：是指入托入学或转入报到查验后已补办接种证的人数；3.需补种人次数：是指各种疫苗需补种人次数之和；已补种人次数：是指已补种各种疫苗的人次数之和；4.某疫苗需补种人次数：是指入托入学报到查验时未接种该疫苗的人次数：某疫
6、苗已补种人次数：是指入托入学报到查验后已补种该疫苗的人次数。附表 4 年 安徽省 托幼机构（学校）查验预防接种证工作情况汇总表托幼机构数量 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻疹类疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝疫苗报告单位 实际招生的单位数量已开展查验的单位数量在校人数（含新生）实查验人数无证人数已补证人数需补种人次数已补种全人次数需补种人次数已补种人次数 需补种人次数已补种人次数需补种人次数需补种人次数已补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数合计说明：1.本表由疾控机构通过附表 3 入托儿童的查验情况分别
7、统计，接种单位汇总上报。填 报 人 ： 报 告 日 期 ： 年 月 日 填 报 单 位 （ 盖 章 ） 2.相应栏目的填报说明见附表 4。附表 5 年 安徽省 市 县儿童小学入学查验预防接种证工作情况汇总表（省、市、县汇总、上报使用）小学数量 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻疹类疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝疫苗报告单位实际招生的单位数量已开展查验的单位数量新入学人数（含转学）实查验人数无证人数已补证人数需补种人次数已补种全人次数需补种人次数已补种人次数 需补种人次数已补种人次数需补种人次数需补种人次数已补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人
8、次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数合计说明：1.本表由疾控机构通过附表 3 入托儿童的查验情况分别统计，接种单位汇总上报。2.相应栏目的填报说明见附表 3。填 报 人 ： 报 告 日 期 ： 年 月 日 填 报 单 位 （ 盖 章 ） 填 报 人 ： 报 告 日 期 ： 年 月 日 填 报 单 位 （ 盖 章 ） 附表 6 安徽省含麻疹成分疫苗查漏补种汇总表（市、县、乡通用）市 县（市、区） 镇（乡、街道）需补种剂次数 已补种剂次数报告单位散居儿童 入托儿童 入学儿童 小计 散居儿童 入托儿童 入学儿童 小计合 计说明：1.“散居儿童”相关数据来源于附表 1， “入托儿童”和“入学儿童”相关数据分别来源于附表 4 和附表 5。2、接种单位汇总上报。填报人： 报告日期： 年 月 日 填报单位（盖章）
