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1、1急性冠状动脉综合征高致死性因素及护理对策【关键词】 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠状动脉不完全阻塞所致。临床可表现为不稳定性心绞痛（unstable angina,UA） 、非ST段抬高心肌梗死(not ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)以及 ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)和心源性猝死（SCD）
2、。因其病死率高，是国内外公认的急性心血管疾病1 。1 高致死性因素1.1 无痛性 ACS致死性高绝大多数 ACS患者，如心梗和不稳定型心绞痛患者常有胸痛症状，但也有一些患者起病时症状不典型，如晕厥、呼吸短促、出汗过多或恶心呕吐等。Brieger2的研究显示，在总共 20881例 ACS患者中，1763 例（8.4）无胸痛症状，其中 23.8%在发病初期被误诊为其他疾病，而典型 ACS患者的误诊率仅2.4%。与典型 ACS患者相比，不典型 ACS患者较少能及时有效地接受心脏病药物和手术介入治疗，其院内病死率也显著增高（13%对 4.3%） 。经对可能的混淆变量校正后，除出汗过多以外，有晕厥前兆/
3、晕厥、恶心呕吐和呼吸困难症状的不典型 ACS患者的院内病死率分别可增高 100%、60%和 40%，无胸痛不稳定型心绞痛和 ST段抬高的心梗患者的院内病死率也可分别增高 120%和 70%。老年女性和有糖尿病、心衰或高血压病史的患者容易发生不典型 ACS，不典型 ACS患者可能出现心衰、心性休克、心律失常和肾衰等不良转归。因此，护理人员应重视对这类患者的识别并给予恰当的救护。1.2 合并肾功能不全的 ACS致死性高Masoudi等根据肾小球滤过率（GFR）对患者进行分组研究，分析 GFR与ACS病死率之间的独立相关性。结果显示，肾功能不全与 ACS者死亡危险高相关（与正常肾功能比，轻度肾功能不
4、全：OR 为 1.76；中度肾功能不全：OR 为2.72；重度肾功能不全：OR 为 6.8） 。在急性心梗和不稳定型心绞痛亚组之间的相关性相似3 。1.3 老年非 ST段抬高 ACS 30d致死性高年龄是 ACS的高危险因素，意大利 Servi(等人的研究结果表明，1581 例非 ST段抬高 ACS患者中，564 例年龄75 岁。与 1017例年轻患者相比，老年患者中女性比例高（42%对 27%，P0.001） ，高血压（70%对 59%，P0.001） 、既往心梗史（41%对 29%，P0.001） 、既往心绞痛史（18%对213%，P0.001） 、既往阿司匹林用药史（49%对 39%，P
5、0.001） 、ST 段压低（54%对 43%，P0.001） 、肌钙蛋白阳性（66%对 59%，P0.05）的比例均较高。39%的老年患者与 56%的年轻患者接受了积极治疗（入院 4d内行冠脉造影及血运重建，P0.001） 。30%的老年患者与 48%的年轻患者在 30d内接受介入治疗（P0.001） 。与年轻患者相比，老年患者 30d转归较差，病死率是年轻患者的 4倍。研究提示：护理人员工作中应更多地关注老年患者这一特殊群体。1.4 阻塞性睡眠呼吸暂停合并 ACS致死性高根据常规标准，每隔 30s下载一次数据，对各睡眠阶段进行评分。鼻部和口部气流完全停止、至少持续 10s，则归类为呼吸暂停
6、；如果有呼吸动作则定义为阻塞性呼吸暂停；如果无呼吸动作则定义为中枢性呼吸暂停。许多 ACS患者常同时合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 。近来的研究提示，严重的 OSA能增加致死性和非致死性心血管事件的风险。这可能与 OSA降低了夜间氧合状况和射血分数相关。治疗 OSA可显著降低 ACS的死亡率5 。1.5 药物因素引起 ACS的高致死性另外，一些药物也可以造成 ACS患者的高致死性，如：吗啡可引起血压降低、心动过缓和呼吸抑制，这些有害作用能导致心肌氧输送降低、动脉氧合作用减少、CO2 增加和脑血流灌注不足，而增加 ACS患者的病死率；停用阿司匹林可增加 ACS的病死率；罗非昔布可能增加心血管病
7、的危险等4 。因此，在治疗中应遵循循证医学原则。2 护理对策2.1 注重预防性干预重视对绝对危险的计算。绝对危险是指特定的患者在特定时间内发生心血管事件的可能性，需要考虑多重危险因素，评价绝对危险的益处是可以使临床护士更准确地识别高危人群。护士可以采用根据年龄、性别、血脂水平、血压和糖尿病等指标计算相对危险度，也可以根据计算公式计算，评价绝对危险性。对无典型症状的患者，如晕厥、恶心呕吐的患者，应做 ACS的鉴别诊断。为防止漏诊和误诊，护士应在获得检查数据和医生作出诊断之前，选择必要的紧急处置措施，如给予吸氧、建立静脉通路、连续的 EKG监护，其中急诊 EKG是必须的。 2.2 注重治疗性干预随
8、着 ACS新的治疗技术的不断出现，对现代心血管疾病的护理液提出了新的要求。在心脏中心新型模式下和绿色通道建立后，护士的角色也发生了变化，即 ACS患者在急诊室一经确诊，专科护士马上开始进行溶栓或协助介入治疗，同时还需要进行心理护理和健康教育。在口服给药治疗方面，将以往的每日 3次（8 点、12 点及 18点）给药方式改为每 8h1次（6 点、2 点和 10点） ，将每日 4次给药改为每 6h1次，早 8点的给药改在早晨醒后给药，更符合药代动力学和和冠心病发病时间规律6 。32.3 注重高致死性因素的干预积极治疗原发病和合并症，应关注和鉴别无痛性 ACS的诊治；对老年患者、肾功能不全患者以及患有
9、阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行重点监护；早期发现病情变化，以提高救治率，降低患者的病死率。另外，还应积极进行健康宣教，控制ACS的危险因素：如戒烟；控制体重至理想体重；坚持每天锻炼；进食低脂饮食；控制血压，使之低于 130/85mmHg;糖尿病患者严格控制甘油三酯水平；控制胆固醇，使 LDL100mg/dl,HDL40mg/dl。总之，现代心血管疾病的护理要求，已从局部和功能护理转变为全方位护理。要加强护理科研，密切追踪国际 ACS护理学发展。针对 ACS的高致死因素的防治有重要意义。对 ACS的致死因素的防治应从多个环节同时入手，对多重危险因素之间的相互作用、针对危险因素的干预效果还需进一步寻求
10、循证护理学上的依据。【参考文献】1 陈健.美国急性冠状动脉综合征的急救护理与进展J.国外医学护理学分册，2001，20（9）：4044052 吴西.无胸痛急性冠状动脉综合征致死性高N.中国医学论坛报，2004，8（19）：1 版3 Masoudi,Yasojima K,Schwab C,et al.Applies the myobitter wine percentage clearance and the cardic muscle myocalciun protein I pair of nonST section jointly raises the acute coronary artery synthesis of draft the prognosis value the research Am Heart J .2004,14(7):6324 晨红.吗啡增加急性冠脉综合征病人病死率N.中国医学论坛报，2004，8（4）：11 版5 孙志军.治疗 OSA可减少冠心病患者的心血管事件N.中国医学论坛报，2004，8（19）：11 版6 王萍.心血管疾病的现代护理N.中国医学论坛报，2003，11（20）：9版
