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1、产前超声筛选胎儿心脏病新技术的临床研究,本文档由医学百事通高端医生网专家制作在线咨询医生网址:http:/,前言,先天性心脏病是最为常见的胎儿畸形，发病率约占分娩活婴的713，平均8，宫内发病率或许更高、病情更为复杂，是新生儿死亡的主要原因之一，严重影响新生儿发病率和死亡率。,前言,20世纪80年代初, 几乎同时多位学者(Lang 、Allan、Kleinman)分别报道应用实时二维超声心动图产前诊断胎儿心脏病以及分类诊断胎儿心律失常的研究，成为胎儿超声心动图发展史上的第一个里程碑。超声心动图已成为无创性筛选和检测胎儿先天性心脏病的可靠技术。,第一章,产前超声筛选胎儿早期心脏病的临床研究,前言
2、,四腔心切面加左、右室流出道切面是目前筛选孕18周以上胎儿心脏病的首选方法。但是对于一般产科超声医师而言，妊娠中期初(121-176周)胎儿心脏左右室流出道切面的显示不仅费时、而且较为困难，而单纯四腔心观筛选胎儿心脏病有一定的局限性，因此，寻找适合普通超声医师筛选胎儿早期心脏病的新方法与新技术， 一直成为胎儿心脏病学临床研究的重点之一。,研究目的,探讨颈项透明层厚度增厚、导管静脉血流频谱、四腔心切面筛选胎儿早期心脏畸形的临床意义。,资料与方法,实验对象 1997年8月2005年10月来我院申请超声检查的先天性心脏病高危孕妇927例，单胎妊娠、孕121176周，适应证为：（1）胎儿心律失常；（2
3、）胎儿心外畸形；（3）母体糖尿病；（4）早期服用致畸药物史；（5）先心病生育或家族史；（6）染色体异常或其他遗传异常；（7）高龄孕妇，大于35岁。,资料与方法,检查方法 应用Sequoia 512超声诊断系统，探头频率3.56.0MHz，多普勒能量100mW/cm2。首先由经过半年训练的超声医师进行胎儿常规检查与颈项透明层厚度、导管静脉血流频谱测量和心脏四腔心切面检查，再由胎儿超声心动图专家做完整胎儿超声心动图检查。产科常规超声检查包括：确定胎儿数量、测量双顶径、头围、腹围、股骨、肱骨，以了解胎儿生长发育情况及估测胎儿体重。双胎妊娠的胎儿排除在本研究外。,资料与方法,颈项透明层厚度测量与异常标
4、准 根据国际胎儿医学基金会推荐的标准测量方法：在胎儿矢状位切面上，胎儿处于自然位置，既不过度伸展，也不过度弯曲，清晰显示羊水与胎儿颈部皮肤的分界，图像尽可能放大但不失真，应用电子游标测量颈部皮肤内缘与颈部软组织外缘之间的距离。颈项透明层增厚定义为透明层厚度大于3.5mm，检查时间2min。,资料与方法,颈项透明层厚度测量正确方法示意图,资料与方法,导管静脉血流频谱测量与异常标准 在胎儿躯干近中线矢状切面上， 彩色多普勒超声获取胎儿导管静脉血流频谱。正常血流频谱呈特殊的三相波型： 心室收缩期波峰(S)、 心室舒张期波峰(D)和心房收缩期波谷(A)。整个心动周期中均为前向血流。设定导管静脉舒张期A
5、波缺失或反转为异常， 彩色多普勒检查时间5 min。,资料与方法,正常胎儿导管静脉彩色血流与频谱图,资料与方法,四腔心检查与异常标准 在胎儿脊柱长轴切面相当于心脏水平，探头旋转90度，横切胎儿胸部，即可显示心脏标准四腔心切面。四腔心切面异常标准：两侧心室大小不对称，任何一组房室瓣开放受限或闭锁、或关闭不全，三尖瓣位置下移，室间隔回声中断，心室腔内有异常团块回声， 心包腔内有超过2mm宽的液性暗区。检查时间5min。,资料与方法,正常胎儿四腔心切面,孕12周胎儿,孕16周胎儿,资料与方法,完整胎儿超声心动图检查：首先横切胎儿腹部，在胃泡水平显示胃泡、腹主动脉、下腔静脉、脐静脉，确定胎儿心脏位置与
6、心房方位，然后沿胎儿脊柱纵轴在纵隔上方心脏水平，探头旋转90度横切，即可显示四腔心切面；在四腔心切面基础上探头朝心尖顺时钟旋转获取左室流出道切面 。,资料与方法,然后轻微朝向胎儿头侧，获得右室流出道切面和大动脉短轴切面、并动态显示主动脉与肺动脉交叉、再依次显示三血管气管切面、左室长轴切面、主动脉弓、肺动脉弓切面、双房切面、下腔静脉与上腔静脉长轴切面等。采用节段分析法观察胎儿左、右侧静脉心房连接、房室连接和心室大动脉连接，并仔细检查房、室间隔、心室壁及心包。检查过程耗时45min。,主脉弓切面,肺脉弓切面,右室流出道切面,左室流出道切面,资料与方法,追踪随访 所有胎儿在孕1822周内超声复查，产
7、前超声诊断为先心病的胎儿，然后根据胎儿父母意愿，选择引产终止妊娠后行尸体解剖，或继续妊娠，每隔46周超声复查直至分娩，产后3个月内彩色多普勒心脏超声复查。如果可能，追踪手术治疗结果。所有病例均经尸体解剖或出生后彩色多普勒超声复查。,资料与方法,统计学处理 所有数据输入计算机应用SPSS11.0统计软件包， 应用计数资料统计学方法， 计算各种方法筛选胎儿心脏畸形的敏感性、特异性与比值比（OR）及其95的可信区间。应用X2检验进行筛选检查技术的敏感性比较，P3.5mm，其中28例为结构性先天性心脏病，17例为21三体综合症，2例为18三体综合症。颈项透明层厚度3.5mm筛选胎儿早期心脏畸形的敏感性
8、为49（28/57），特异性为84。 OR：5.0。胎儿颈项透明层厚度3.5mm发生胎儿发生心脏病可能性为颈项透明层厚度0.05）。 OR为309.2。,结 果,孕16+4周永存动脉干胎儿心脏病,孕13+5周房室间隔缺损合并膈疝,结 果,心脏异位、永存动脉干胎儿,无脑儿、心脏畸形,结 果,6. 57例胎儿心脏畸形中，三种筛选方法分别检出其中16例相同心脏畸形，另有12例颈项透明层增厚而导管静脉血流频谱与四腔心切面正常；11例导管静脉血流频谱异常而颈项透明层厚度、四腔心切面正常；14例四腔心切面异常而颈项透明层厚度、导管静脉频谱正常。,表2 胎儿早期心脏病筛选方法比较-筛选方法 敏感性 特异性
9、OR 95的可信区间-NT 49% 84% 5.0 2.9 8.7DVFW 47% 82% 4.0 2.3 6.9FCV 53% 99% 309.2 88.9 1076.4NT+FCV 74%* 84% 14.2 7.7 26.3DVFW+FCV 72%* 81% 11.0 6.0 20.2NT+DVFW+FCV 93%* 80% 52.1 18.6 145.9-注： * 表示与单纯NT、DVFW、FCV方法比较，差异有显著性意义。 * 表示与NT+FCV、DVFW+FCV方法比较，差异有显著性意义。,结 果,7. 895例胎儿中完整胎儿超声心动图发现56例胎儿有心脏畸形， 其中54例与尸体解
10、剖或产后复查结果相一致， 敏感性为95（54/57），特异性99。 2例房间隔缺损为假阳性， 4例心脏畸形 （2例室间隔缺损、 2例完全性肺静脉异位引流）出现假阴性。 54例胎儿心脏病中18例合并心外畸形。,讨论,颈项透明层增厚的优越性 颈项透明层是指胎儿后颈部皮下液体储留，超声表现为低回声或无回声的区域。许多研究表明颈项透明层增厚与胎儿心脏病关系密切，然而目前有关胎儿颈项透明层增厚在筛选胎儿心脏病中的临床价值争论较大，Hyett检测31000例胎儿颈项透明层厚度，报道筛选胎儿心脏病的敏感性为50，而Mavrides报道仅为15。因此胎儿颈项透明层增厚能否作为一种筛选胎儿早期心脏病的指标尚需进
11、一步的深入研究。,讨论,最近一篇文献综述总结8个应用颈项透明层增厚在低危孕妇中筛选胎儿复杂心脏病的研究报道， 最大的一组研究病例数为29154例低危胎儿颈项透明层测量，发现50例胎儿心脏病（1.7/1000），其中28例在1822例颈项透明层增厚的胎儿中，9倍于正常。 22例发生在颈项透明层厚度正常的胎儿中，提示颈项透明层增厚的胎儿发生先天性心脏病的可能性明显增加，从而认为颈项透明层增厚可以筛选4056的胎儿复杂心脏病。本研究结果与此相似。,讨论,颈项透明层增厚的局限性 不容置疑，颈项透明层增厚筛选胎儿早期心脏病具有较大的临床价值，特别是检查方便、测量简单。但它的临床意义也不应过分夸大。因为颈
12、项透明层增厚并非单纯由胎儿心脏病所致，除了与胎儿染色体畸形、结构性心脏病有关外，还与许多其他因素有关。颈项透明层增厚单独作为一种筛选指标尚有50以上的胎儿心脏病不能被筛选出来，表明并不能作为筛选胎儿早期心脏病的唯一或者主要的可靠技术。,讨论,导管静脉血流频谱的优越性 导管静脉与其它连接心脏的大静脉血流频谱相似，但有两点不同：（1） 导管静脉血流速度最高；（2）心房收缩期静脉导管前向血流持续存在。导管静脉血流频谱反映了脐静脉与右心房之间的压力阶差。因此任何影响心脏收缩、舒张功能或使右心房压力增高的心脏畸形均可改变导管静脉的血流频谱形态，最为明显的特征变化是：心房收缩期A波缺失或反转。因此血流频谱形态可作为筛选胎儿心脏畸形的一种新技术。,讨论,导管静脉血流频谱局限性 然而本研究中，有30例胎儿心脏结构畸形其导管静脉血流频谱表现为正常，可能是超声检查时这些胎儿血流动力学无明显改变或无明显的心功能不全。因此导管静脉血流频谱筛选胎儿心脏畸形也有明显的局限性，导管静脉血流频谱正常的胎儿不能完全排除胎儿心脏畸形存在。,
