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1、1张发荣教授古法发挥治疗中风后遗症经验谈【关键词】 名医经验 古法发挥 中风后遗症中风病是目前严重危害中老年人身心健康的主要疾病之一，经抢救后，幸存者中约 50%70%的遗留各种功能障碍。现代医家多沿袭王清任气虚血淤说，援用补阳还五汤治疗中风后遗症。导师张发荣教授根据多年的临床经验，在气虚血淤论基础上提出气虚精亏痰淤阻络论，并采用益气填精化痰活血法治疗脑中风后遗症取得显著疗效。本文通过一例病案介绍该法的应用。男，72 岁。因右侧基底节区脑梗塞后出现左侧肢体活动障碍 3 月余，轮椅推入就诊。诊见面色白，表情淡漠，少气懒言，言语謇涩，智能衰退，记忆力严重下降，性格剧变，易怒多疑，腰膝痠软，纳差眠可
2、，夜尿 23 次，大便成形，1 次/d，查体：左侧肢体肌力级，肌张力明显升高。舌体偏向左，舌黯淡苔略厚，脉缓细无力。既往有原发性高血压病和 2 型糖尿病病史，目前血压血糖控制良好。中医诊断为中风，属“中经络” ，辨证为气虚血淤、痰淤阻络，治以益气活血、化痰通络。方用补阳还五汤加味：黄芪 60 g，当归 10 g，川芎 15 g，桃仁10 g，红花 10 g，赤芍 15 g，地龙 10 g，川牛膝 15 g，水蛭 15 g，胆南星 10 g，益智仁 20 g，藿香 15 g，白豆蔻 10 g。方中补阳还五汤益气活血，川牛膝活血健腰膝，水蛭破血通络，胆南星化痰开窍，益智仁补肾缩尿，佐藿香、白豆蔻助
3、脾胃运化。服 7 剂，精神好转，夜尿减少为 1 次，但述胸闷痰多，言语不清，舌质黯淡苔腻，脉较前有力。辨证为气虚痰阻，上方加黄芪至 100 g 增强补气力度，合用二陈汤运脾化痰，石菖蒲、远志各 10 g 化痰开窍。服 15 剂，精神明显好转，胸闷痰多症状基本消失，能自行在室内缓慢行走，但肢体无力，记忆力仍较差，舌质黯淡苔薄白，脉如前。痰阻症状改善，气虚仍甚。方去二陈汤，加黄芪至 150 g，川芎、赤芍至 20 g 活血散淤，并加龟版 10 g 填精补肾，且嘱咐后两次煎药需久煎浓煎。1 个月后复诊，患者反应力加强，情绪明显好转，言语变清晰，可自行上下楼梯，舌质淡红胖嫩，苔薄白，脉弦缓有力。上方加
4、龟版至 20 g 填精壮骨，并配红参 10 g 协同黄芪大补元气，细辛 5 g 通阳活络。守方持续使用 2 个月，患者精神较好，言语较流利，情绪能自控，纳眠可，二便正常，左侧肢体肌张力明显下降，肌力恢复至级，生活基本自理。按：师言中风中经络之病，基本病机为气血不足，肝肾精亏，痰淤阻络，故益气填精，化痰活血治疗大法应贯穿治疗过程的始终。临床常以补阳还五汤为基础加味。如何灵活应用本方？导师在长期的临床实践中积累了许多有益的经验。其一， “反应迟缓、少气懒言、半身不遂，舌黯淡”为辨证要点，属气虚血淤者方能使用，2若属阴虚阳亢者则当慎用。一旦辨证为气虚血淤者，不论脑出血或脑梗塞，使用该法应及早，尤其是
5、脑梗塞者在急性症状控制后就应尽早使用，这对患者神经功能的恢复有明显帮助。其二，应用黄芪、龟版药对益气填精，大补虚损。黄芪作为补气良药，能大补元气，活血祛淤，善治肢体痿废。龟版“有血有情，善填奇经” ，具有较强的滋阴潜阳，填精壮骨之力，可以治疗肝肾亏损诸疾。两者配伍可补气益阴、升提消淤。此外尚可配伍红参加强补益元气，益智仁、枸杞、金樱子补肾固精，且强调久煎浓煎。但是中风患者常脾虚纳呆，龟版滋腻腥臭，黄芪甘满壅中，久服有伤脾胃之嫌，故应参入藿香、白豆蔻等芳化流动之品助脾胃运化。其三，黄芪用量宜大，多从 50 g 起用，若患者无明显身热口干，头目不爽，即可逐步加量，最大曾用至 250 g；如若出现头
6、晕、烦热等症状，可稍佐少量知母、地骨皮等清热养阴的药物。 其四，应用活血药物不拘于中风的类型。脑梗塞病机多属气虚血淤，又“离经之血亦为淤血” ，故脑出血亦存在“血淤”的病机，因此活血化淤法应贯穿整个治疗始终。川芎为“血中之气药” ，其性辛散温通，气香走窜，能上至巅顶，行颅内淤血，又内行经络，搜风活血，为补阳还五汤中活血祛风之主药，一般从15 g 起用，若患者无明显头晕，可渐加至 30 g。若淤血证甚，还可在补阳还五汤基础上加水蛭破血逐淤；伴肢体疼痛加玄胡索活血行气止痛；伴肢体麻木不仁加全蝎、蜈蚣搜风通络。其五，常合用涤痰汤豁痰通络。涤痰汤主治中风痰迷心窍，舌强不能言。方中二陈汤运脾化痰，胆南星化痰通络尤善祛经络之风痰，竹茹清热化痰，枳实破痰利膈、菖蒲开窍通心，人参补益心脾。兼言语不利者加少量菖蒲、远志化痰开窍；兼口舌歪斜者加僵蚕、白附子搜风化痰；若痰热盛者加天竺黄、竹茹清热涤痰；若痰湿重者加白芥子辛温豁痰。然中风之痰浊主责脾肾亏虚，此类药须配伍益气补肾药物方能取得显著疗效。张师强调由于中风病具有证候的复杂性，临床病情的多样性的特点，该病治疗上不可能只有一条思路、一种方法，治疗是根据证候而变化的，故临床遣方用药切忌按图索骥，过于机械，必须遵从中医的辨证论治原则合理用药。
