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1、1应用漏斗图识别发表性偏倚的效率研究【摘要】目的在 Meta 分析中，发表性偏倚的存在常常会导致对效应量的过高估计，漏斗图是目前较常用的用以识别发表性偏倚的方法之一，本研究通过对发表性偏倚的可能性来源与漏斗图工作原理的深入探讨，对漏斗图判断发表性偏倚的效率进行评价。方法采用问卷调查的形式，计算准确度（AC） 、正确指数（Youdensindex）等指标。结果实验组 A、B、C 三型问卷的平均准确度分别为52.3%、57.5%、62.2%，对照组分别为 51.2%、54.6%、60.1%。两组比较差别无统计学意义。结论用漏斗图方法来识别发表性偏倚效率低且易得出错误结论。【关键词】漏斗图；发表性偏
2、倚；Meta-分析；问卷Abstract：ObjectivePublicationbiascanleadtooverestimationinMeta-analysis.Thefunnelplotisfrequentlyusedtodetectsuchbiasesasausualtool.Theaimofthisarticleistodeterminewhethertheresearcherscancorrectlyidentifypublicationbiasfromvisualinspectionoffunnelplotsindiverse-sizeMeta-analysis.Methods
3、TheYoudensindexandthepercentageofplotswhichwerecorrectlyidentifiedwerecalculatedfromthequestionnaires.ResultsThemeanpercentagesofplotscorrectlyidentifiedbyexperimentgroupinthethreetypequestionnairewere52.3%、57.5%、62.2%respectively.Thesedatawerenotsignificantlydifferentfromthecontrolswhichwere51.2%,5
4、4.6%,60.1%respectively.ConclusionTheeffectivenessoffunnelplotusedindetectingpublicationbiaswaslowandthismethodoftenledtomistakeconclusion.Keywords:funnelplot;publicationbias;Meta-analysis;questionnaire发表性偏倚是由研究结果的方向和性质决定的一种选择偏倚。MeSH 上的定义是：由于研究者、评价者、编辑者在提交、接受、发表文献等诸方面的偏好是基于研究结果的方向和强度，从而导致的发表机会不同和对结果造
5、成的影响1 。即缺少阳性结果的研究往往不容易被发表，从而对系统评价、Meta-分析等产生一系列不良影响。漏斗图是识别发表性偏倚的常用方法之一2 ，由于操作简单、直观而被广泛应用。其原理3如下：以样本含量（或效量标准误的倒数）为纵坐标，以效应量（或效应量的对数）为横坐标绘制散点图。其基本假设就是效应量估计值的精度随着样本含量的增加而增加，变异幅度逐渐变窄，最后趋于点状，其形状类似一个倒置的漏斗，故称漏斗图。当存在发表性偏倚时，漏斗图表现为不对称分布如下图4 。本研究通过问卷的形式，分别对临床专业大学生和具有临床流行病学经验的老师进行调查并比较，来分析、评价漏斗图的识别效率，为下一步进行新方法的开
6、发提供依据。1 对象与方法21.1 对象1.1.1 对照组临床专业大四学生，随机抽取 10 图 1 标准漏斗图示意图表示未发表的研究，表示已经发表的研究。Fig1Schematicdiagramoffunnelplotunpublishedreseachpublishedresearch名，向他们讲解漏斗图的原理及使用方法，至其理解、掌握。然后发放问卷做答并记录结果。1.1.2 实验组向全国 15 所医学高等院校的临床流行病学教研室或卫生统计教研室挂号邮寄问卷，要求有临床流行病学和 Meta-分析经验的老师或研究生做答。收回问卷 12 份，其中 1 份无效，剩下 11 份纳入研究。1.2 方法
7、1.2.1 问卷每张问卷的内容分三部分。首先是对漏斗图使用方法和原理的介绍，其次是由模拟5产生的 10 个漏斗图，其中 5 个存在发表性偏倚而另外 5个没有，随机排列，每个漏斗图下面有两个选项：1、认为存在发表性偏倚；2、认为不存在发表性偏倚，要求任选其一。最后留出空间允许答卷者写上自己的意见。问卷分成 A、B、C 三种类型，A 型问卷的每个漏斗图包含 10 个研究，B 型问卷的每个漏斗图包含 15 个研究，C 型问卷的每个漏斗图包含 20 个研究。对每个答卷者分别发放 A、B、C 型问卷各一张，要求依次做答。1.2.2 统计学处理计算正确率、正确指数，组间比较所用统计方法为成组设计 t 检验
8、和趋势方差分析。2 结果2.1 实验组和对照组对比实验组 A、B、C 三型问卷的平均准确度分别为 52.3%、57.5%、62.2%，对照组分别为 51.2%、54.6%、60.1%。经 t 检验三型问卷的平均正确率在实验组和对照组间均无差别，P 值分别为 0.37、0.15、0.18，可见有无临床流行病学基础和Meta-分析经验对正确识别发表性偏倚帮助不大。进一步计算正确指数并比较，也得到了相同的结论。2.2 三型问卷间的比较经趋势方差分析可以发现：正确率会随着所包含的研究个数的增加而增加（P=0.017） ，但都较低，尤其是 A 型问卷（每个漏斗图包含 10 个研究） ，正确率接近 50%
9、。而目前诸多的 Meta-分析中，大都只包含 10 个甚至 10 个以内的研究。由此可见漏斗图识别发表性偏倚的效率并不高。3 讨论3漏斗图方法的使用在学术界一直存在争议，因为可能致使其不对称的原因有很多，比如机会、异质性、效应量的选择、测量精度的选择等，而并不一定是发表性偏倚的影响6，7 。从本研究的结果来看，其效率是非常低的，尤其对于只包含 10 个或 10 个以内研究的 Meta-分析，接近 50%。在对比分析时发现，有无临床流行病学经验对识别结果帮助不大，基本上还只是靠主观的视觉判断。在三型问卷的趋势分析时可以得出正确率会随着包含研究个数的增加而增加的结论，但意义不大，因为包含 20 个
10、以上研究的 Meta-分析并不常见，大多数还只包含10 个以内。导致漏斗图效率低下，可能有以下因素：能够导致漏斗图不对称的原因有很多，可能更大程度上是异质性而非发表性偏倚。在 Meta-分析中，我们很难保证纳入分析的各个研究具有相同的研究方法、相同的研究质量，也不能保证病人具有相同的疾病严重程度，甚至相同的性格特征，其他诸如文化、地域、种族上的差别更是无从控制。如此做出的散点图，我们没有理由期望它会是一个对称的漏斗形状。选择不同的效应量，对图形的形状会有较大的影响。如果样本含量的大小和效应量间有潜在的关联，则漏斗图会得出错误的结论。例如，越是低钠饮食就越能引起钠降低也越能引起血压变化，而越是严
11、重的高血压患者往往越是注重低钠饮食，这种病例如果出现在小样本的研究中，则会得出钠降低越多，血压变化越大的结论，且关联强度（效应量）会大于大样本的研究，这种样本含量和效应量间的潜在关联会导致漏斗图的不对称，而这种不对称和发表性偏倚没有任何关系。综上所述，漏斗图只能用来判断图形是否对称，而不能用来识别发表性偏倚是否存在。【参考文献】1AnneOCarter,GlennHGriffin,ThomasP.ASurveyIdentifiedPublicationBiasintheSecondaryLiteratureJ JournalofClinicalEpidemiology,2006,59:241-
12、245.2MatthiasEgger,GeorgeDaveySmith,MartinSchneider,etalBiasinMeta-analysisDetectedbyaSimple,GraphicalTestJ BritishMedicalJournal,1998,315:629-634.3王家良.循证医学M 北京：人民卫生出版社,2005:71-72.4DerrickABennett,NancyKLatham,CarolineStretton,etalAndersonCapture-recapturesaPotentiallyUsefulMethodforAssessingPublica
13、tionBiasJ JournalofClinicalEpidemiology,2004,57:349-357.45TerrinN,SchmidCH,LauJ,etalAdjustingforPublicationBiasinthePresenceofHeterogeneityJ StatMed,2003,22:2113-2126.6SchwarzerG,AntesG,SchumacherM.InflationofTypeIErrorRateinTwoStatisticalTestsfortheDetectionofPublicationBiasinMetaanalyseswithbinaryoutcomesJ StatMed,2002,21:2465-2477.7TangJ-L,LiuJLY.MisleadingFunnelPlotforDetectionofBiasinMeta-analysisJ JournalofClinicalEpidemiology,2000,53:477-484.
