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1、CRRT治疗中的抗凝技术,首都医科大学附属北京友谊医院,CRRT治疗常用方法：,Access,Return,Effluent,Replacement (pre or post dilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement (pre or post dilution),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT抗凝要求与标准:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能;
2、最低的出血风险和发生率;,理想抗凝剂应具备的基本特点:,用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;,出血倾向危险度分级,抗凝技术与方法,全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;,CRRT抗凝技术,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而改
3、变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。,肝素的抗凝,肝素是一组糖蛋白构成，其阴离子活性基团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 。,肝素的抗凝标准 ：,治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位； 如果PTT45秒；增加肝素100u/h;,肝素的抗凝特点,肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中
4、密切监测。,肝素抗凝效果的评价指标,全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少,肝素诱导血小板减少,病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10万以下。 HIT抗体阳性。 停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常。,HIT治疗,停止使用肝素 输注血小板 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 发生HIT之后10
5、0天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT,局部肝素化法:,于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。,局部肝素化法:,鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。,局部肝素化,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高； 首次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)， 抗Xa因子活
6、性维持在0.4-0.5/ml； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂； 低分子肝素半衰期（2-5小时）,低分子肝素抗凝:,优势是对体内凝血功能影响较小，不需检测凝血功能，对血小板影响较小； 缺点就是代谢时间较长，不易被血清蛋白所中和。,无肝素抗凝法:,主要用于高危出血倾向的重症患者； 血滤器以生物相容性高者为宜； 治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；,无肝素抗凝法:,血流量：200300ml/min为宜； 冲洗间期：3060分钟； 冲洗量：100200ml； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路；,无肝素抗凝法:,置换液：前稀释静脉壶容
7、易凝血，后稀释滤器容易凝血。建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低。看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情 。,局部枸椽酸盐抗凝法:,枸橼酸代谢,(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3),局部枸椽酸盐抗凝法:,要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用； 方法：动脉端输入（滤器内浓度约在25mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中和； 透析液要求：低钠（117mmol/L)、低碱基、无钙（含钙时不补钙）；,局部枸椽酸盐抗凝法:,优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长； 缺点：代谢性碱中毒可高达2
8、6，需要监测血清游离钙与血气； 适应模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；,局部枸椽酸盐抗凝禁忌症,严重低氧血症（PO2正常值2倍）,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,枸橼酸局部抗凝: 抗凝监测,注意：,肝功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。,滤器的功能失常的早期判断：,滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估； 监测跨膜压力变化；,血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血（13.6%）; 滤器有效率下降（23.5%); 更换血管通路（20.8%)； 选择性更换（8.5%)； 死亡而停止治疗（18）； 其它，如患者转出（15.4%)；,更换滤器的原因可能是：,血滤器凝血（或管路凝血）的判定：,血压正常，超滤率减少： 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血； 体外循环部分的血液颜色变暗； 静脉回路的血液变冷； 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。 监测跨膜压力变化；,如何选择抗凝药物：,普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。 低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。 枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。 无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。,抗凝方法的比较：,谢谢,
