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1、2016年度妇/神2科护理不良事件成因分析报告 2016年度妇/神2科共计发生护理不良事件共8件，现对科室上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况 类型年度非计划拔管静脉输液意外血标本未采跌倒坠床其他合计第一季度000303第二季度000101第三季度111104第四季度000000小计111508病人姓名床号年龄发生时间不良事件类 别不良事件级别当事人（主要/次要）当事人（年资/学历/级别）备注李 荣65462016-01-02 11:05跌倒在地朱 玲3/本科/N1
2、跌倒孙荣智64762016-01-21 00:30病人坠床葛舒静4/本科/N1坠床熊良贵67732016-03-26 18:30跌倒在地樊娟娟4/大专/N2跌倒王汉成67602016-04-21 19:00跌倒在地陈亚珊6/本科/N2跌倒庄露青46272016-07-21 09:20标本葛舒静4/本科/N1血标本未做邹异花26382016-07-26 19:20输液陈亚珊6/本科/N2提前拔针江鸣章62842016-08-0404:30管道赵必媛5/本科/N2非计划性拔管张承才75822016-09-1107:00跌倒在地陈亚珊6/本科/N2跌倒图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况二、
3、2016年度护理不良事件发生时间特点图表3 2016年度护理不良事件发生日期特点三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表4 2016年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表5 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表45可以看出：2016年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作3-5年内的护士为主，总占比为80%，发生护理不良事件的能级分布，以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占60%，N2护士也是不良事件的高发人群。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）非计划拔管原因分析及整改措施原因分析患者方面：a意识不清
4、，依从性比较差 b患者病情导致注意力不集中c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素2.医护方面：a忽略舒适的插管途径b临床护理经验不足，安全意识缺乏，缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当，宣教不到位e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识.时间方面：发生在凌晨04:30.导管方面：固定不到位，不规范整改措施：护士安全意识缺乏、临床经验不足、注意力不集中是引起非计划拔管的因素。根据原始资料分析，拔管事件中虽时间发生在04:30,据患者家属交代患者拔管时神志清楚，说明护理人员未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、沟通不到位，导致患者依丛性较差。针对主要原因整改如下：1
5、、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视。对有意识改变或烦燥的患者合理使用约束，适当给予心理安慰并协助指导正确翻身拍背。做好健康宣教工作，告知病人自行拔除导管的严重后，以得到病人及家属的理解与配合。2、做基础护理和床边交接班时，重点检查管道安全程度，及时发现排除安全隐患，加强固定。避免由于外力原因引起的管道滑脱。3、对有意识改变或烦燥的患者请示医生，必要时合理使用镇静药物，并做好家属的解释工作，必要时使用约束工具，减少意外拔管的发生率。4、做好健康宣教工作，告知病人及家属自行拔除导管的严重后果，提高患者依从性，必要时让家属签署告知书。（二）静脉输液意外原因分析及整改措施原因分析：
6、1.晚班护士未遵守护士行为规范，上晚班期间使用手机，思想不集中，患者拉铃时未仔细核对患者输液情况。2.责任护士缺乏责任心，护理操作时与患者缺少有效沟通。改进措施：1.护士长加强科室护士上班期间携带手机的管理，纳入绩效考核，上班期间玩手机一经发现科内考核50元/次。2.护士长增加重点环节 重点时段 重点人员护理各项核心制度落实情况的检查。3.加强年轻护士责任心的教育，个别护士予以私下谈话。4.日常护理工作中要求护士加强与患者及家属的沟通。（三）血标本未采原因分析及整改措施原因分析：1.医嘱执行制度未严格落实执行2.遇有疑问的医嘱未及时与管床医生进行核实，医护之间缺乏有效沟通。3.发现此护理不良事
7、件后，当班护士对护理不良事件上报未足够重视，未第一时间报告护理组长及护士长。整改措施：1.近期护士长增加对护理各项核心制度落实的督查次数，发现问题及时反馈，及时整改。2.严格执行并落实医嘱执行制度，遇有疑问的医嘱及时与管床医生进行核实后再执行。3.学习医嘱执行制度，护理不良事件报告及管理制度，要求人人知晓掌握并严格落实。4.日常工作医护加强沟通。（四）跌到/坠床原因分析及整改措施原因分析1、年龄因素跌倒时间的发生大多与患者年龄因素有较大的关系。患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良，体力衰退，骨质疏松，认知能力减退及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。2、疾病因素急慢性疾
8、病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调。某些影响脑血流灌注及氧供应的心脑血管疾病，如脑瘁中是神经内科常见疾病，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关节运动受限、平衡功能受损、肌痉挛肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移动速度及控制能力下降而引起跌倒，跌倒是卒中康复中最常见的并发症之一，脑卒中偏瘫患者在接受康复治疗的过程中，跌倒发生率为14%39%；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛、头晕、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生，如窦性心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、血管迷走性晕厥等这些常见心内科疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。低血糖反应：糖尿病患者
9、使用降糖药物及患者进食过少均容易导致患者头晕、疲乏无力等症状而引起跌倒；体位性低血压：患者改变体位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，动作过快或降压可导致患者头晕，体力不支而跌倒。其他：进餐、排泄、排便可引起血压降低而晕厥。3、环境及发生时间老年人入住病房后，由于对陌生环境的不熟悉，及适应环境较差，对于夜间为避免同房间其他患者，夜间灯光都较暗，夜间光线相对不足。在夜间至清晨患者易发生跌倒及坠床。4、心理因素许多老年患者因久病不愈，怕麻烦家属或照顾者怕遭他人嫌弃，有时又过高估计自己能力，常不愿让人帮助的情况下也易发生跌倒坠床事件。5、药物因素作用于中枢神经系统的药物，特别是镇静、催眠、抗精神病药物
10、，被公认是发生跌倒的显著危险因素；降血糖、利尿剂、抗心律失常、散瞳剂可增加跌倒发生率。整改措施1、全面评估认真筛查高危跌倒患者。（1）对每一位患者入院时均须由分管护士进行跌倒坠床风险评估。全面评估包括：年龄、神志、跌倒史及次数、既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情况进行评估；（2）对在住院患者应适时进行再评估，根据其病情的进展及药物的使用情况，再做护理体格检查，重新评估。及时发现高危对象，采取适合个体的干预措施，以防止患者自身内在因素而引起跌倒。2、加强防范意识的教育加强患者及家属宣教，合理指定“告知”制度。在进一步完善各项护理制度同时，加强对住院患者的宣教。对于有跌倒、坠床病
11、史，心脏疾病，糖尿病等患者在加强专科护理知识宣教外，渗透相关因疾病而可能导致跌倒，坠床等预防措施的知识。嘱咐患者要穿合体的衣裤，在走动时最好穿合脚、防滑的平底鞋，特别是体位改变时要防跌倒，做事动作宜慢，如如厕后上下床，低头弯腰等不宜过快，避免猛回头和急转身的动作，走动前要先站稳，如需下床或如厕一定有人陪伴。急诊病房特殊性，偶有男女患者同病房的为问题，在工作中应尽量避免，如遇特殊时，应给予屏风遮挡，保护病人隐私性。3、重点防护高危患者对神志不清、烦躁、偏瘫、年老体弱、70岁以上、端坐位及半坐位等患者安置床档，必要时加安全带，在床边有防摔跌的醒目标志。患者因疾病而致肌体无力，身体移动取物品时容易失
12、去平衡，应将患者常用物品放在方便拿取处，防止患者取物时摔倒。呼叫器放在患者手边，出现异常时及时告知医护人员。护理人员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理。4、重点时间做好主动护理护理人员应定时巡视病房，主动做好基础护理和生活护理，及时解决患者的各种问题，及时回应患者的呼叫。清晨及傍晚、夜间是患者坠床最危险时段，护理人员因有的放矢重点巡视，杜绝坠床发生，同时告知家属加强陪护及看护，协助护士共同完成患者的生活自理需要。5、保证安全的就医环境（1）保持病区的地面清洁干燥。拖地板应避开患者的活动高峰期，并用干拖把及时擦干积水和油垢。地面湿、滑时需出示“小心滑倒”警示牌。（2
13、）保持人行通道畅通，医疗仪器如床旁监护仪、氧气筒、吸引器摆放在指定位置，医疗仪器的电线卷放有序。（3）保持足够的照明，病区要光线充足，厕所、走廊灯光不能太暗，转角位置必须亮照明等，并要定时检查，发现问题及时维修。（4）其他安全检查：为患者选用高度合适的床和椅子，床有床栏，使用气垫床时充气不能太足，改善硬件设施，凳子要有靠背，床脚轮要有良好的制动功能，厕所内设有呼叫铃，浴室内安置防滑垫，扶手。五、对2016年度护理不良事件整改情况总结 对2016年度发生的不良事件，科室层面进行了汇总分析，共同讨论不良事件发生原因，及如何改进，提出相应的整改措施，并进行跟踪反馈。对于一些比较严重的护理不良事件，重点整改，避免类似事件再次发生，确保护理安全。
