《首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)》由会员分享,可在线阅读,更多相关《首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)(2页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、年月日时分 首 次 病 程 记 录 病例特点: 1、既往慢性病毒性(HBV HCV)肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。2、临床经过:肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。3、体征:肝病面容,巩膜黄染,肝掌,蜘蛛痣,锁骨上淋巴肿大,胸廓不对称,叩诊实音,腹围增宽,肝大右肋缘下 cm,剑突下 cm,边界不清,质硬,肝区闻及摩擦音。移动性浊音(+)。 4、辅助检查:AFP400g/L ;超声:初步诊断:原发性肝癌。 诊断依据:1、 易患因素:酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。2、 消化道症状:肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。3、
2、 超声提示: AFP400g/L持续时间 鉴别诊断:1、继发性肝癌 原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。病情发展较缓慢,症状较轻,AFP一般为阴性,少数继发性肝癌很难与原发者鉴别,确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上,二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节,或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变,则肝癌的可能性很大,反复检测AFP或AFP异质体,密切随访病情,最终能作出正确诊断。3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高,提示肝癌的可能性,定期多次随访测定血清AFP和ALT或
3、者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析,如:ALT持续增高至正常的数倍,AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;二者曲线分离,AFP升高而ALT正常或由高降低,则应多考虑原发性肝癌。4、肝脓肿 一般有明显炎症的临床表现,如发热。肿大的肝表面平滑无结节,触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿,右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。未形成液性暗区时,诊断颇为困难,应反复做超声检查,必要时在超声引导下作诊断性穿刺,亦可用抗感染药物行试验性治疗。5、邻近肝区的肝外肿瘤 腹膜后的软组织肿瘤,来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块,造成混淆。
4、超声检查有助于区别肿块的部位和性质,AFP检测应为阴性,鉴别困难时,需剖腹探查方能确诊。6、肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生,炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断,有时需剖腹探查才能确定。7、胆管细胞癌 与肝细胞肝癌不同,胆管细胞癌常常发生于正常肝脏,没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面,甲胎蛋白(AFP)常处于正常范围,而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查,以超声、CT、MRI为主要手段,而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗,早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者,保肝、减黄对症治疗。诊疗计划:1、 完善相关检查,目前已对症治疗:镇痛,营养支持等。2、 介绍介入治疗方案,手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗 住院医师:孙拥军/贾璐2012月23日 8时30分 孙拥军主治医师、科主任查房记录2