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1、,急性胸痛的诊断和处理流程,急性胸痛约占急诊科病人5-20%，三级医院可达20-30%。 急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。 没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛（especially with those life-threatening），快速纳入“绿色通道”。,首诊医生的任务,急性胸痛的病因,皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心
2、肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症,浅,深,急诊常见的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 cardiogenic pain （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主动脉夹层 non cardiogenic pain 肺栓塞 张力性气胸 食道破裂,急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病。,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用。,3,急性胸痛的诊断与处理流程,胸 痛,病史、体征、ECG,生命体征不稳
3、定,生命体征稳定,迅速进入相应 的急救程序,病因分析,病史、体征、 辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,紧急处理,急诊胸痛处理流程图,胸 痛,病史、体征、ECG,生命体征不稳定,迅速进入相应 的急救程序,病因分析,急诊胸痛处理流程图,首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病： 突发晕厥或呼吸困难 血压90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征！,胸 痛,病史、体征、ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应 的急救程序,病因分析,病史、体征、 辅助检查,急诊胸痛处理流程图,胸痛评估： 病史询问； 体格
4、检查； 10分钟内完成ECG检查（识别STEMI）； 心肌损伤标志物（识别ACS）。,病史询问： 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及诱发因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,非常重要！,体格检查： 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下、胆囊区) 下肢：单侧肿胀,胸 痛,病史、体征、ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应 的急救程序,病因分析,病史、体征、 辅助检查,心源性胸
5、痛,紧急处理,急诊胸痛处理流程图,ESC STEMI指南救治流程,基于国情，指南明确PCI时间管理同时，更加重视溶栓治疗。 特别推荐，根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120min）(IIb，B)。,心血管病学分会。 2015，43（5）：380-393,中国 STEMI指南救治流程,STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运
6、至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层,2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层,2015 ESC NSTE-ACS转运、治疗指南,胸 痛,病史、体征、ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应 的急救程序,病因分析,病史、体征、 辅助检查,非心源性胸痛,急诊胸痛处理流程图,主动脉夹层（aortic dissection，AD）,高血压病史； 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛、最剧烈疼痛起始，放射？ 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低； 短期内出现主
7、动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰； 突发胸痛伴急性心包填塞、神经系统障碍或急性肾衰等； 双侧血压不对称； 胸片显示主动脉增宽或外形不规则； 经胸腹多普勒； 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查。,病史,查体,辅助检查,主动脉夹层（aortic dissection，AD）,高血压病史； 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛、最剧烈疼痛起始，放射？ 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低； 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰； 突发胸痛伴急性心包填塞、神经系统障碍或急性肾衰等； 双侧血压不对称； 胸片显示主动脉增宽或外形不规则； 经胸腹多普勒；
8、 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查。,病史,查体,辅助检查,主动脉夹层急诊处理,肺栓塞（ pulmonary embolism ，PE）,持续性胸痛 吸气时加重呈胸膜性疼痛 突发性呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血痰、惊恐、晕厥 颈V怒张 P2亢进 胸膜摩擦音 D-D、ECG、经胸超声、下肢血管超声 增强CT(首选一线确诊检查手段) 核素扫描 MRI或造影检查,病史,查体,辅助检查,溶栓治疗,溶栓指针： 肺栓塞发生14天以内并有以下一项者: 超过2个肺叶血管的大块肺栓塞 休克 右心功能不全,溶栓治疗,溶栓药物及给药方式： 尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/
9、kg/h持续静滴12小时； 链激酶：负荷量25万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时，持续静滴24小时； r-t PA: 50-100mg持续静滴2小时。,抗凝治疗,抗凝指针： 不需要溶栓的低危患者以及中危患者； 溶栓患者的后续治疗； 高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）。,抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗！,没有抗凝治疗禁忌症就是抗凝的适应症, 可立即给予低分子肝素抗凝,抗凝治疗,抗凝药物及给药方式： 普通肝素、低分子肝素、华法令、新型口服抗凝药等。 先肝素/低分子肝素510天，在肝素开始应用后第13天加用华法令。两药联合应用至少45天，INR连续2次大于2.0，单用华法令，维持INR2.0-
10、3.0。,张力性气胸（tension pneumothorax）,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。 急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。,自发性食道破裂（Spontaneous esophageal rupture）,多发生在腹内压骤然升高的情况下。 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸。 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 一旦确诊应立即手术。,胸 痛,病史、体征、ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应 的急救程序,病因分析,病史、体征、 辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,紧急处理,急诊胸痛处理流程图,谢 谢！,
