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1、几种常见的护理诊断,一、营养失调：低于机体需要量,【定义】 个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。 【诊断依据】 主要依据 1低于理想体重的20%以上。 2营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。 3肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。 次要依据 1有摄人量不足的因素存在。 2典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。,【相关因素】 1病理生理因素 代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等； 消化吸收障碍性疾病；吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。 2治疗因素 口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。 3情境因素
2、营养知识缺乏； 情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等； 因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；民俗文化的饮食型态摄入量过少。 4年龄因素 婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。青年人有神经性厌食、节食过度。老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。,二、体液不足,【定义】 个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。 【诊断依据】 主要依据 1经口或其他途径进液量不足。 2经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。 3体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。 次要依据 1血液浓缩，血纳改变，血压下降。 2口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。 3静脉
3、充盈度下降。,【相关因素】 1病理生理因素 糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。 2治疗因素 鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。 3情境因素 恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式。 4年龄因素。,三、体温过高,【定义】 个体体温高于正常范围状态。 【诊断依据】 主要依据 体温在正常范围以上。 次要依据 1皮肤潮红、触摸发热。 2心率、呼吸频率增快。 3可有抽搐或惊厥发生。,【 相关因素】 1病理生理因素 各种感染性疾病及非感染性疾病
4、。 2治疗因素 药物或麻醉影响散热过程，体温升高。 3情境因素 在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。 4年龄因素 未成熟儿。,四、便秘,【定义】 个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。 【诊断依据】 主要依据 1排便次数每周少于3次。 2排干、硬，成形便。 次要依据 主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。,【相关因素】 1病理生理因素 感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。 2治疗因素 腹部手术等治疗性限制；麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。 3情境因素 活动量少；精神、工作压力大；环境陌
5、生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。 4年龄因素 儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。,五、腹泻,【定义】 个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。 【诊断依据】 主要依据 排便次数增多(3 次/d小时 松散、水样便)。 次要依据 腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。,【相关因素】 1病理生理因素 胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。 2治疗因素 药物不良反应、管饲饮食等。 3情境因素 饮食改变；环境改变(水土不服等)；焦虑及应激状态。 4年龄因素 婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功
6、能减退。,六、进食自理缺陷,【定义】 个体因各种原因进食活动能力受损的状态。 【诊断依据】 个体不能将食物送人口腔。,【相关因素】 1. 病理生理因素 神经、肌肉、骨儒疾病，视力障碍性疾病等。 2. 治疗因素 进食活动受限的治疗措施。 3. 情景因素 抑郁、焦虑等心理障碍，活动耐力下降。 4. 年龄因素 婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍。,七、活动无耐力,【定义】 个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。 【诊断依据】 主要依据 1活动中出现头晕、呼吸困难。 2活动后出现气短、不适，心率、血压异常。 3自述疲乏、无力或虚弱。 次要依据 1面色苍白或发绀。 2意识模糊、
7、眩晕。 3心电图改变。,【相关因素】 1病理生理因素 （1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。 （2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。 2治疗因素 手术、放疗、化疗所致的代谢增加。 3情境因素 长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足。 4年龄因素 老年人。,八、尿潴留,【定义】 个体处于膀胱不能完全排空的状态。 【诊断依据】 主要依据 1膀胱处于充盈状态。 2无排尿或间歇性的少量排尿。 次要依据 1有膀胱充盈感。 2排尿后膀胱有残尿。 3排尿困难，尿滴沥。,【相关因素】 均与病理生理因素有关。 1排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊髓疾病等。 2膀胱以下机械性梗阻。
8、3膀胱功能障碍。,九、气体交换受损,【定义】 个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。 【诊断依据】 主要依据 1呼吸困难，烦躁不安，易激动，嗜睡。 2低氧血症，高碳酸血症，血氧饱和度下降。 次要依据 慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。 1精神错乱、焦虑。 2呼吸急促，出现啰音。 3右心室负荷加重及右心衰竭体征，心律失常。 4胃区饱胀，食欲下降。 5尿量减少、蛋白尿、氮质血症。 6肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。 7血气分析：血PaO2、PaCO2、血氧饱和度（SaO2）。,【相关因素】 1病理生理因素 肺组织有效换气面积减少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物质减少。 2
9、治疗因素 气管插管等引起呼吸道梗阻，吸氧浓度不适宜等。 3情景因素 因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常 4年龄因素 早产儿、新生儿吸入性肺炎，肺透明膜病；老年人肺顺应性下降，肺表面活性物质减少。,十、清理呼吸道无效,【定义】 个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能保持通畅的状态。 【诊断依据】 1无效咳嗽或咳嗽无力。 2无力排除呼吸道分泌物或阻塞物。 次要依据 呼吸型态异常(呼吸频率、节律、深度变化)；烦躁不安，口唇发绀；异常呼吸音。,【相关因素】 1病理生理因素 呼吸系统感染；因疼痛而咳嗽无效；神经系统疾病使咳嗽反射受抑制或感知、认知障碍。 2治疗因素 手术导致咳嗽无力或无效；麻醉药
10、、镇静催眠药抑制咳嗽反射；医疗性限制卧床过久等。 3情境因素 过度疲劳、焦虑、恐惧、张口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知识。 4年龄因素 新生儿咳嗽反射低下。老年人活动少，反射迟饨，咳嗽无力。,十一、有受伤的危险,【定义】 个体适应、防御能力降低时，在与环境相互作用中容易受到损伤的危险状态。 【诊断依据】 有引起个体适应能力下降而受伤的危险因素存在。,【相关因素】 1个体内部因素 病理生理因素：神经调节(感觉、运动和感知)功能障碍；组织缺氧；营养不良；免疫功能降低；血象异常(血红蛋白降低，白细胞、红细胞减少，凝血因子、血小板减少等 )；皮肤破损等。心理因素。年龄因素：各年龄组的生理、心理、社会适应
11、力有差异，存在受伤的因素。 2外部环境因素 生物因素：病原体及人群免疫力。化学因素：药品、毒素、污染物、防腐剂、美容染发剂及乙醇、咖啡因、尼古丁等。物理因素：房屋结构与布局、室内设施是否合理。交通、运输方式。医护人员及社会支持系统状态(人员素质、身心状态、医疗机构布局等 ) 。,十二、焦虑,【定义】 个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。 【诊断依据】 1生理表现 （1）主观表现：有失眠、疲劳、虚弱感及口干、肌肉紧张、疼痛(尤以颈、背部明显)、眩晕、感觉异常等。 （2）客观表现：主要是交感神经兴奋症状，如面色苍白、表情紧张、多动、声音颤抖及血压升高、心率加快、多汗、瞳孔散大
12、、尿频等。 2心理表现 （1）主观表现：忧郁、恐惧、神经质、控制力差、紧张、不易放松。 （2）客观表现：易激动、哭泣、抱怨、退缩，缺乏耐性和主动性。 3认知障碍注意力不集中，思维混乱，健忘，不能面对现实。,【相关因素】 1病理生理因素 基本生理需要(空气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避免疼痛 ) 得不到满足的各种病理因素。 2治疗因素 创伤性检查、治疗手段对躯体的威胁；住院、隔离等生活环境改变的威胁。 3情境因素 自我概念、自尊受到威胁；死亡、离别威胁；搬家、退休、环境污染使安全受到威胁；角色功能和角色转换的威胁(晋升、失业、调换工作、降级)等。 4年龄因素 儿童与父母离别、学习压力、与伙
13、伴关系、残疾等；老年人躯体功能下降、退休、经济拮据等。,李某，女，35岁。因发现左乳肿块1月余入院。入院诊断：乳腺癌（左），拟行乳癌根治术。入院后病人情绪紧张，睡眠欠佳，不思饮食，形体消瘦，自述一个月内体重减低5Kg,向其询问有关癌症的一般常识时，回答语无伦次，只知道“癌症非常可怕，手术后非常危险，后果不好，心里感到不安”。分析病例 1、提出该病人现存的护理问题 2、拟定护理措施,答：1、焦虑 营养失调：低于机体需要量 知识缺乏 2、心理护理：以热情的态度，温和的语言与病人接触，针对病人的心理反应，采取疏导措施，积极给予心理和感情支持，取得病人信任 营养支持：鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热
14、量、易消化饮食，以尽快改善营养状况，提高对手术的耐受能力 卫生宣教：向病人讲解乳癌的有关知识，介绍手术治疗的目的、预后、康复等有关情况，并教会病人乳房自我检查的方法。,患者女性，39岁，两侧近端指关节及足关节酸痛2年，加重伴低热、纳差半月余。体检见两侧近端指关节明显梭状肿胀，肘关节鹰嘴突处可触及一米粒大小结节，坚硬如橡皮。心肺无异常，肝肋下未及，脾肋下一指。实验室检查：血红蛋白90g/L，ESR45mm/h,抗核抗体（），ASO效价正常。X线检查：关节周围软组织肿胀，关节腔变窄。 1、本病最可能的医疗诊断是什么？ 2、本病最常见的护理问题有哪些? 3、本病的健康指导有哪些？,答：1、类风湿性关
15、节炎 2、（1)有失用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关 （2）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 3、（1）疾病知识教育 帮助病人了解疾病的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖 （2）休息与活动 强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活方式和习惯，在疾病缓解期每天有计划的进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，延缓功能损害的进程 (3)用药与就医指导 指导病人用药方法和注意事项，用药期间应严密观察药物疗效及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的不良反应，应立即停药并及时处理。自觉遵医嘱用药，不要
16、随便停药、换药、增减药量，坚持治疗，减少复发。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。,38岁,女性，刚住院的风湿性心脏病患者。见其下床、洗脸、就餐、走动后即气喘、出汗，自诉心慌、胸闷，但卧床休息时却无此不适，体检有肝大及下肢可凹陷性水肿。 请问：1、主要护理问题有哪些？ 2、患者应避免哪些诱发心力衰竭的因素？,答：1、（1）气体交换受损：与心力衰竭导致肺循环淤血、体循环淤血有关 （2）体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血、钠水潴留有关 （3）心输出量减少：与并发心力衰竭有关 （4）活动无耐力：与心排血量下降有关 2、（1）感染，尤其是呼吸道感染 （2）心律失常 （3）生理或心理压力过大 （4）心脏负荷加重如妊娠和分娩 （5）水电解质紊乱，如钠摄入过多，补液或输血过多过快 （6）其他：如用药不当，合并甲亢贫血等,
