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1、创伤一例精神分析治疗案例报告摘自弗洛伊德、布洛伊尔痍症研究奇怪的布丁味1892年底，我熟悉的一位同事转诊给我一个他正在治疗的病人。这是一个有慢性再发化脓性鼻炎的年轻女士，我称她为露西小姐，30岁。后来才弄清，她顽固存在的疾病是由于筛骨溃疡的缘故。近来，她主诉的一些症状使见识渊博的医生再也不能视为局部感染了。她完全丧失嗅觉，而且持续受到一两种主观嗅觉的纠缠，她感到这是最令她痛苦的。另外，她感到精力差和疲劳，头有沉重感，食欲不振，办事效率低。露西小姐在维也纳郊区一家工厂总经理的家里做家庭教师。她经常在我诊疗时间来就诊。她是个英国妇女，身体纤巧，皮肤上有色素沉着，除鼻部受感染之外，她显得很健康。她最
2、初的陈述与那位医生告诉我的一样，她感到抑郁和疲劳，并遭受主观嗅觉的折磨。我初步认为，她患的是歇斯底里症，并表现出相当明显的一般痛觉丧失，但未丧失触觉感，大致的检查（用手）没有显示有视野的局限。她鼻腔内完全缺乏痛觉，也没有反射。虽然触压敏感，但作为感觉器官，她对特殊的刺激和其他刺激（如氨或醋酸）没有适当的感觉。那时她的化脓性鼻炎正处于好转时期。要想弄清这个疾病，就必须解释她的主观性嗅觉感，因为反复的幻觉是慢性歇斯底里的症状。她的抑郁可能受到创伤的影响，我应当有可能发现主观嗅觉出现的一个客观经历。这个经历也许就是个创伤，使她记忆中出现象征性的反复嗅觉感。我认为可能反复出现的嗅觉上的幻觉与伴随着的抑
3、郁一起引发了一次歇斯底里发作，而反复出现的幻觉性质与其在慢性症状中所起的作用是不相称的。但这个问题并没有在这个病人身上表现出来，因为对这个病人的治疗才刚刚开始。然而，从本质上来说，这种嗅觉的主观感觉以应假设为有一个特定的来源，是来自某些非常特殊的真正对象。这个预见很快得到验证。当我问她什么样的嗅觉一直使其烦恼时，她答道：“一种烧焦的布丁味。”因此，我只需要假设烧焦的布丁味实际上在她的经历中发生过，且这起着一种创伤的作用。把嗅觉选作创伤记忆的象征物是不同寻常的，但对这种选择的解释并不困难。该病人患化脓性鼻炎后，她的注意力特别集中在鼻子的感觉上。我知道这个病人的生活环境局限于她照看着的两个没有母亲
4、的孩子身上，她们的母亲在多年前死于一种急病。因此，我决定把烧焦的布丁味做为分析的出发点，我将详细的描述这个分析过程。实际上，本来应该是一次诊治的时间却分成几次进行，因为病人只能在我的诊疗时间来，我也只能花较短的时间对她进行治疗。而且，由于她的职责不允许她经常从很远的工厂到我这里来，因此一次单独的讨论常常需要拖延一个多星期，我们常常在短时间内中止谈话，下次再接着讨论。当我对她尝试催眠术时，露西小姐没有进入催眠状态，因此我只是在她处于与平常稍稍不同的状态下对她做全面分析的。小插曲我将对这个技术做详细的阐述。在1889年，当我参观在南锡的一家诊所时，我听到一位研究催眠术的老前辈里埃波说：“如果我们能
5、使每一个病人都进入催眠状态，那么催眠治疗将是最有效的。”在伯恩海姆的门诊中，似乎这一技术确实存在，而且也有可能从伯恩海姆那里学到这样的技术。但当我试图对自己的病人实施这一技术时，我发现自己的能力有很大的局限性，况且如果我对一个病人三次实施催眠而不成功的话，我就没有诱导催眠的招术了。在我的经验中，催眠成功的百分率远低于伯恩海姆报道的。因此，我面临的选择是，要么放弃对大多数病例可能适合的宣泄方法，要么冒险尝试这种无催眠梦游症的方法，即催眠作用很轻，甚至可能不存在。我并不在意这种非催眠梦游状态所达到的催眠程度（用量表测量来表明的），就我们所知，对不同病人应使用不同的暗示方式，而僵硬性昏厥、自动性运动
6、等均不是我所要治疗的，也就是说我应当用在比较容易唤醒记忆所遗忘的病人中。不久我就放弃了用各种测验来测量病人达到的催眠程度，因为这样做引起许多病人的抵抗，并动摇他们对我的信任，而这恰恰是进一步心理治疗所必须的。况且我很快就厌烦了发号施令，诸如“你想睡觉了！睡觉吧！”厌烦听到病人对我的抗议（经常发生在催眠程度很轻时）：“但是，医生，我并不困啊。”也厌烦了其后对病人所作的解释：“我并不是指正常的睡觉，我指的是催眠，正如你所见的，你在被催眠，你不能睁开你的眼睛，等等。”我确信其他许多做心理治疗的医生比起我来能够用更多的技术克服困难。如果是这样的话，他们可能采用一些有别于我采用的技术。然而，我认为如果一
7、个人预料到在使用一个特殊的词汇而使自己经常处于一种窘迫的情境的话，那么他主动避免这一词汇和困境将是明智的。因此，当我的第一次尝试既没有导致催眠，也没有因一定程度的催眠而发生明显的生理改变时，我就放弃了催眠术，而只是要求病人“集中”。我让病人躺下，有意闭起眼睛，作为达到“集中”的一种方法。可能用这种方法，我只要稍稍努力，就能使一个特殊的病人达到最大程度的催眠。但在使用这种技术中，我发现病人并不知道他们的致病因素。我记起我亲眼所见到伯恩海姆所作的，即在催眠期间的记忆时间却在清醒状态下明显的被遗忘了，而用手轻压可使其再现，这一事件的回忆使我避免了这种新的窘境。例如，他给一位妇女实施催眠术后，她的不良
8、幻觉不复存在，然后他试着用各种不同的方法把她的注意力吸引到自己这边来，他没有成功。把她唤醒后，他要求病人告诉他，当她进入催眠状态后，他对她做了什么，她回答说她什么也不知道，但他不接受这个回答，他坚持认为她能记起任何事，他把他的手放在病人的前额上，帮她回忆。你瞧！她果真描述了在催眠中显然没有觉察到的和在清醒状态下也明显回忆不起来的每件事。这个令人惊奇的实验就作为我的模式。我决定从这个设想开始，即我的病人知道任何具有治病意义的事情，问题是要让他们讲出来。当我在问病人一些这样的问题“这个症状有多久了？”或“什么原因？”之后，我会碰到这样的回答“我确实不知道”，这时我就用下面的方法，我把一只手放在病人
9、的前额，或者用两只手把住她的头说：“你在我的手的压力下会想出来的。当我放松我的手时，你将会在你的面前见到某些事，或者某些事会进入你的头脑中，抓住它，它们就是我要找的，好，现在你看到了什么或发生了什么？”在我第一次使用这个方法时（不是用在露西小姐身上），我惊奇地发现它产生了我需要的那种精确的结果。我可以肯定的说，从那以后我很少失败。正如已表明的那样，这个分析方法应当被采纳，它能使我在没有催眠术的情况下把每一个这样的分析进行到底。因此，我的自信心增强了，如果病人回答我“我看不到什么”或“什么也没有发生”，我会消除顾虑，将其视为不可能，并使他们相信，他们肯定会知道我想要知道的事情，而这些事情是他们拒
10、绝相信或抵制的。我告诉他们，只要他们喜欢，我就重复使用这种方法，每次他们都会看到同样的事情。病人在尚未学会缓解危机的本领之前，他们否认脑中曾经有过的记忆或想法，认为这些记忆或想法是无用的，而且是一种干扰。当他们把这些记忆和想法告诉我之后，实际上就是我需要的信息。偶然情况下，经过三至四次轻压后，终于引出了信息，病人会这样回答：“其实我第一次就知道了，但我就是不想说”，或者“我不希望情况是那样的”。这种假设意识受限制的治疗是费力的，至少比催眠术要费力得多。然而它使我受催眠术的支配，使我洞察了常常造成病人记忆遗忘的动机。我能肯定这种遗忘常常是故意的、期望的。我发现更令人惊奇的是，用这种方法可引出表面
11、上已遗忘很久的数字和日期，从而揭示了病人的精确记忆是多么的令人难以置信。在搜寻数字和日期时，我们能从熟悉的失语症理论上得到帮助，它认为再认比回忆容易，因此当一个病人不能回忆起一个特定事件发生的年、月、日时，我们可以向他重复可能有关的年份，12个月份的名称和月份中的31天的日子，当他感觉是正确的数字时，他将睁开双眼。实际上大多数病人是根据特殊的日期做出决定的。例如，病人把注意力放在“从头至尾计数”的方法而说出其日期后，她会说“哎呀，那是我父亲的生日!”并补充到，“肯定是的，因为我们正说道期待他过生日这件事。”这里，我只是附带地说到这个话题。从所有这些观察中得到的结论是，引起重要治病因素的体验及其
12、所有次要的伴随事件，均正确的保存在似乎已遗忘的病人的记忆中（当时他不能在头脑中回忆起来）。表面上的胜利第一个创伤情景在这长长的而又不可避免的离题后，我再回到露西小姐这个病例来。正如我所说的，我对她实施催眠术的意图不是产生催眠梦游症。她的眼睛始终闭着，面容有些僵硬，手脚不动，我问她是否能记起第一次闻到烧焦的布丁味的情形。“哦，是的，我完全知道。大约两个月以前，在我生日那两天，我在教室里给孩子们上烹饪课。正好邮递员送来一封信，我从邮戳及其笔迹看出是来自格拉斯哥我母亲那里。我正想打开看，孩子们冲到我面前，从我手中抢去了信并叫嚷到：不，你现在不能看信，你必须在生日那天才能看，我们为你保存着。这时突然有
13、一种强烈的气味，是她们做的布丁变焦了。从那以后，我总是被这种气味纠缠着，整天存在，当我不安时气味更强烈。”“你很清楚地看到你眼前的情景吗？”“和真的一样，就好像我正在经历着。”“什么事使你如此不安？”“因为孩子们对我这么有感情，我很感动。”“她们不是总这样吧？”“是的，但在我收到母亲的信时是这样的。”“我不理解为什么孩子们的感情和你母亲的信之间存在对立，你认为似乎是什么原因呢？”“我想回到母亲那里，但想到要离开可爱的孩子，我感到很悲伤。”“你的母亲有什么事吗？她是否感到孤独而叫你回去？或者她生病了，或者你正期待着她的消息？”“不，她不是很健壮但也没有生病，她的一个朋友和她住在一起。”“那你为什
14、么非得离开孩子？”“我不能再在这所房子呆下去了，房主、厨师和法国女教师似乎都认为我把自己放在高于我的位置上了，他们联合起来跟我捣鬼，向孩子的祖父说我的坏话。当我向孩子的父亲和祖父抱怨时，我没有从他们那里得到我期望的支持。因此我通知总经理（孩子的父亲）我要辞职，他很友善的劝我在作决定前，最好再考虑一段时间。那时我也不知道该怎么办，虽然我应该离开这所房子，但我现在还呆在这里。”“除了你依恋孩子以及孩子们喜欢你之外，还有什么其他特殊的事吗？”“是的，孩子们的母亲是我母亲的一个远房亲戚。我在她死前保证过，我将会竭尽全力照顾两个孩子，我不会离开她们，我将代替她们母亲的位置。但是我的通知却毁了这一保证。”
15、这似乎已完成了对病人主观嗅觉的分析，我们已弄清原先有一个客观的感觉，这个感觉与一个经历中的小场景密切的结合起来，而这两种对立的情感在相互冲突着：即她后悔要离开孩子们和促使她下决心离开的一种轻视。她母亲的信并没有让她离开，而是她自己打算离开这里，与母亲呆在一起。两种情感的冲突在信来到时上升为一种心理创伤，而气味的感觉与这种创伤联系起来，保留下来成为其象征物。我们仍有必要解释，为什么在这个场景涉及的全部感知觉中，她只是选择了气味作为一种象征物。我想用她鼻子的慢性感染来解释这一点。她告诉我正是在那个时候，她的鼻子再次患中伤风，以致不能闻到任何气味，然而当她处于不安状态时，她觉察到烧焦的布丁味，这突破
16、了她器质上失去的嗅觉感。抽刀断水但是，我并不满足于这个解释。他虽然貌似有理，但我遗漏了一些事，即为什么这些不安的和这样的情感冲突一定导致歇斯底里，而不是其他疾病？为什么所有这些事没有保持在正常的精神生活水平上？换句话说，什么是发生转换的合理理由？为什么她不是在头脑中回忆发生事情的生活场面本身，而代之以她所选的感觉作为回忆往事的象征物？如果我们在治疗一个慢性歇斯底里患者时，其转换机制是习惯性的，那么上述这些问题则可能就是过于好奇和多余的。但就是这个创伤，或者就是这个令人烦恼的小事是露西小姐患上了歇斯底里。现在我从相似的病例分析中知道，在第一次患歇斯底里之前，必须有一个基本的条件：即有意地压抑意识中的一种观念，并排除在联想性的矫正之外。我认为这种有意识的压抑也是全部或部分兴奋总量转化的基础，与心理联想分开的兴奋总是较易沿着错误的通路趋向躯体的运动感觉。压抑本身的基础可能就是一种不愉快的情绪。这种被压抑的观念和构成自我
