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1、危重症评分,百色市人民医院急诊科 乃远福,Company Logo,Company Logo,危重病医学是随着医学的发展而产生的， 20世纪50年代欧美国家开始建立ICU病房，70年美国创建危重病医学学会，危重病医学是现代医学的重要组成部分。它是以危重病为主要研究对象，以基础医学与临床医学的相互结合为基础，以应用现代化的监测及干预性技术为方法，对危重病进行更全面的理解和通过对危重病有效的治疗措施而最终提高危重病人生存率为目的的医学专业学科 。,Company Logo,与传统学科不同，传统的学科大多是以器官或系统为出发点，而危重病医学主要研究的是其关于器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间
2、的相互关系。就如同MODS是一个综合征，而不是多个独立器官功能损害的叠加，这时疾病是个整体，这样治疗也应该具有整体性。,Company Logo,随着对危重病医学认识和治疗水平的不断提高，科学的评价疾病的严重程度对患者病情的临床干预和预后十分重要。以“轻、中、重”评价疾病严重程度的方法太粗糙，不能准确反映疾病严重程度及迅速变化，临床医学正在从直观、经验的“描述型”演变为深入的、量化的“解释型”。,Company Logo,70年代初从靠少数临床医学专家凭经验推荐的一些生理参数组成的第一代评分方法，到现在经过数万例、多中心临床病例研究证实并经过Logistic回归分析科学地筛选出来的各项临床指标
3、组成的三、四代评分方法，使危重症评价系统的科学性不断增强，所包含信息越来越完善 近年通过对两种或更多评分方法联合应用，以弥补单一方法的不足，从而更科学和量化地评价危重疾病的严重程度 临床患者的生理参数和分子生物学的研究成果紧密联系，加强临床与基础的有机结合，尽早识别潜在危重症 目前危重症评分方法的使用已由过去的“手算”逐渐发展到“电算”，使危重症病情评价更加精确和快捷,危重疾病评分的发展,Company Logo,疾病评分系统大致分为:疾病特异性和疾病非特异性评分，其目的在于反映疾病的严重程度和患者的预后。前者评分是针对单一疾病，各种不同疾病的评分系统之间无法作相互比较，能更好地反映患者的病情
4、和预后，如：创伤评分系统和Glasgow昏迷评分(GCS评分)系统。 后者评分是可广泛用于多种不同疾病的评估，适宜在原发疾病不同的患者间进行比较，如： APACHE评分系统。,Company Logo,危重疾病评分的临床意义,评价疾病的严重程度和预测预后 危重疾病评分与质量控制 指导医疗资源的合理分配和使用 危重疾病的评分与医疗费用 用危重疾病评分来评价医疗措施的效果 用危重疾病评分控制组间的可比性 危重疾病评分用于学术交流,Company Logo,评价疾病的严重程度和预测预后,这是危重症评分最常用的一个功能。众多研究成果显示，危重症评分与病人病情严重程度密切相关。避免在判断病情严重程度和预
5、测死亡危险性方面，受患者或家属主观方面影响以及利用某些随意性检查结果做出片面评价，缺乏对全面病理生理状况的综合评价,Company Logo,危重疾病评分与质量控制,像APACHE、创伤评分系统等，都是来源于上万病例的多中心的大型数据库，而且不断完善和更新，其对病死率的预测与实际病死率有相当好的吻合程度，能够反映当前整体的医疗水平。如果一个医院的整体病死率明显高于或低于危重症评分预测的死亡率，都可为医院的质量控制提供一个有价值的信息，促进医院领导总结成功的经验，寻找失败的教训,Company Logo,指导医疗资源的合理分配和使用,在急诊科病人众多的时候，都需要对病人进行分级和类选，根据病人不
6、同严重程度确定抢救的先后顺序以及抢救资源的合理配置。在ICU资源有限的情况下，为了最大效率地利用这些资源，必须选择那些有抢救价值且确实需要这些监护设备的病人进入ICU，以免造成不必要的浪费。可以量化评价护士的工作强度、心理压力以及不同病人需要的护理资源配置,Company Logo,危重疾病的评分与医疗费用,美国有研究报道，美国医院内危重患者约占15%，而其医疗费用却等于其他85%一般住院患者的医疗费用。许多研究显示，危重症评分与病人住监护室和住院天数密切相关,Company Logo,用危重疾病评分来评价医疗措施的效果,临床常用危重症评分衡量某种治疗或护理措施的效果。如果治疗效果好，病人病情
7、缓解，评分就变好，反之，病情加重，评分变差,Company Logo,用危重疾病评分控制组间的可比性,在临床研究中每个患者所患疾病不同，年龄、性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现实验组和对照组之间的疾病严重程度控制在相当水平，使两者具有可比性。采用危重症评分能够筛选病例，控制组间或组内的可比性,Company Logo,危重疾病评分用于学术交流,在学术交流中，用评分描述病情有利于学者之间的沟通。在近年的国际、国内大型的危重症学术会议中，学者已经采用危重症评分进行病情描述、作为分组研究病人齐同性的依据、作为评价某种治疗措施是否有效的依据,Company Logo,目前临床常用评分方法,急性
8、生理功能和慢性健康状况评分系统或 急性呼吸窘迫综合征评分方法 （ARDS Score） 弥散性血管内凝血评分方法（DIC Score ） 多系统功能不全评分方法（MODS Score ） 昏迷程度评分方法 （GCS ） 病死率预测方法 （MPM ） 小儿死亡危险性评分方法 （PRIMS ） 简明急性生理功能评分方法（SAPS ） 创伤评分,Company Logo,可行性评分方法应具备以下特点,包括的参数少而精，参数的获取方法简单易行 完成 评分需要的时间尽量短 评分指标客观、可定量，不受人为观察因素的影响 适用对象尽量广泛，场所和设备要求尽量简单,Company Logo,不同评分方法所用变
9、量不同。作为选择原则，所取变量应能够反映疾病严重程度的特征，越是能够反映这种特征的变量，权重越大或在计分中占比重越重。这些评分方法都经过大量临床验证和实践，反复修正和改进，以致能够敏感反映疾病严重程度和预后。,Company Logo,APACHE评分,定义：急性生理功能和慢性健康状况评价(acute physiology and chronic health evaluation 简称APACHE)是一种评定各类危重病患者病情严重程度及预测预后的较为科学、客观、可信的评分系统。,Company Logo,APACHE系统的演变,APACHE：Knaus等于1981年提出，由两部分组成急性生理
10、学评分（APS）；慢性健康状况评价(CHS)。使用方法是：记录患者入急诊后最初32小时内，最差的34项生理学指标，每项参数的分值0-4分，各项分值之和即为APS，最低0分，最高128分。CHS是指患者入院前3-6个月的健康状况，以字母表示：A：健康，无功能障碍；B：导致轻至中度活动受限的慢性疾病；C：症状严重但不限制活动的慢性疾病；D：导致活动严重受限，如卧床不起或需住院的疾病。APACHE总分值= APS+CHS，范围0A-128D。 优点；为临床医生进行随机化科研提供一个客观标准，也为以后APACHE系统发展奠定了理论基础。 缺点：评分系统包含生理学参数及其分值参数过多，使用不方便；未考虑
11、年龄对预后的影响；仅适合于群体病人的病情评估，不能预测死亡率。,Company Logo,APACHE系统的演变,APACHE：Knaus等于1985年简化了APACHE评分中不常用或检测不便的参数，将慢性健康状况按不同权重量化，增加了年龄分值，提出APACHE评分，同时还提出了计算每1个患者死亡危险性R的公式。APACHE总分值由APS、CPS和年龄3部分组成。 优点：较为简便（急性生理学指标为12个）；设计较为合理，预测准确（对急性肾功能衰竭和昏迷给予更高的分值，加入了手术状况的评分，而且慢性健康评分也进行了相应改动以反映年龄、免疫缺陷及慢性心、肺、肾或肝脏疾病的影响）；既可对群体ICU患
12、者预后评估，对个体病死率的预测也有一定价值。 缺点：在低分值范围预测死亡概率往往估计过高，在高分值范围预测死亡概率又估计过低；评价充血性心力衰竭和MODS的患者预后并不准确；对急性创伤病人不十分适合。,Company Logo,APACHE系统的演变,APACHE：为了进一步准确评定危重病患者病情，预测死亡率，Knaus等于1991年又提出了APACHE评分方法。APACHE包括两部分：APACHE评分：APS（17项）、CHS和年龄评分；APACHE患者死亡危险性R预计公式。APACHE不仅修改了APACHE的权重，且急性生理参数由12项增至17项，公式中急性疾病由45种增加至78种，还引用
13、了患者治疗场所的权重 优点：设计较APACHE更为合理，更能体现病人在病理生理方面的综合变化；预测死亡率更准确。 缺点：使用较复杂，且计算死亡概率困难，目前还未完全广泛使用。,Company Logo,APACHE系统的演变,APACHE 是2005年在网站上出现的评分软件，相关文字资料尚未有期刊文献报道。该软件可进行APACHE评分和死亡概率计算，相对于APACHE恢复了GCS评分来进行神经功能判断,Company Logo,APACHE评分的结构及使用,APACHE由APS、CHS和年龄3部分组成。APS包括：体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血压分压、PH、血Na、K浓度，血肌酐、红
14、细胞压积、白细胞计数及GCS昏迷指数等12项参数。每项分值0-4分，总分值0-60分。GCS昏迷指数由睁眼反应、语言反应、运动反应三项构成，共15分，低于8分，预后不良，5-7分预后恶劣，小于4分罕有存活。APACHE的总分值为0-71分。20分为截断点 APACHE分值10分，医院死亡的可能性小 APACHE分值10 - 20分，病死率约50% APACHE分值20分，病死率约80% - 100%,Company Logo,APACHE急性生理学评分标准表,Company Logo,APACHE年龄及慢性健康状况评分标准表,1.肝硬变及门脉高压。2.心功能级。3.慢性阻塞性肺疾病。4.接受慢
15、性透析治疗。5.免疫功能受损。,Company Logo,目前国内临床对APACHE评分系统的具体应用,用于对病情严重程度的评估及病死概率预测 控制组间可比性用于临床研究及学术交流 对某一类疾病严重性和预后的评估 用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系 用评分来作为治疗手段的选择依据 用评分作为流行病学调查时疾病严重程度的统一标准 用动态评分来监测病情和评价救治水平,Company Logo,三代APACHE评分方法的比较,一代生理学参数和分值均由专家凭主观意愿选定。参数多，使用不便，未考虑年龄因素对预后的影响；只适合于群体病人的病情评估，不能预测死亡率。二代简便可靠，设计合理，使用普遍。对
16、个体病死率的预测也有一定价值。三代更能体现病人在病理和生理方面的综合变化 二代和三代对死亡危险性的预测都有较满意的结果，但三代更接近实际死亡率 对多发伤病人，三代对患者1年后的生活质量有较好的预测价值,Company Logo,APACHE评分方法存在的问题,APACHE的适用范围有限：是为综合ICU所设计，对群体患者的病情评估较为准确，对个体病例的预测还不能令人满意。对某些病种病死率及严重程度的评估系统，如对急性创伤不如TRISS高，对MODS患者死亡率的预测不如MODS评分准确。对某些特殊病例的预测效果并不满意，如创伤、心梗、严重充血性心衰、高龄 对病死率的预测还不够准确 在实际应用中因多种原因影响还有不方便的地方：取值时间过长，不能及时得出分数；设备限制不能获得相关参数,Company Logo,格拉斯哥昏迷等级记分法 （Glascow Coma Scale，简称GCS）,定义： 是由Teasdale和Jennett于1974年提出，用于评估病人的意识状态，能客观
