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1、针刀在骨伤科的应用,浙江省中西医结合医院 郑 琦,什么是小针刀？,既是针又是刀 有针的锋利和微创 有刀锋可以完成闭合的软组织手术,针刀是中医还是西医？,针刀是根据传统中医经络理论结合现代医学的组织病理学和精细解剖学知识发展起来的一种闭合性微创手术方法。,针刀学的定义,针刀学 尚未统一。可从不同的角度进行描述。 朱汉章 “针刀医学用一个完整的语言来概括应该是：针刀医学是将东方医学的基本理论和西方医学的基本理论融为一体并再创造而产生的一种新的医学理论体系。” 研究针刀手术操作和作用机理及其所治疾病发生发展的一门学科是中医针灸学和西医手术学相结合的一门新兴学科,（2006年大连会议） 针刀：以针的理
2、念刺入人体，在人体内又能发挥刀的作用的医疗器械称为针刀。 针刀疗法：在精细解剖、立体解剖、动态解剖等知识的指导下，应用针刀来治疗多种疾病的方法，称为针刀疗法。 针刀医学：是在中医理论的指导下，吸收西医及自然科学成果，再加以创造而形成的医学新学科。,小针刀的起源,针刀又名小针刀，20世纪70年代由朱汉章在传统鈹、巨针的基础上发明的新型医疗器械，以针的形式进入人体组织内部，以刀的形式对病变组织进行治疗，是一种闭合性手术方法。,三、针刀医学产生的历史背景,1砭石时代,2九针时代,3、毫针时代 4、现代针具时代,年代黄荣发（山东），在九针中的鈹针、长针等的基础上改制成剑形针具，称为“小宽针”，创立了小
3、宽针综合疗法,年代初任志远（天津），创针灸刀疗法 师怀堂（山西），创立了新九针疗法 年，朱汉章（江苏）发明了小针刀创立了小针刀疗法确立了针刀在医学界的地位并向全国推广,年代初，奚达（北京），等人在小针刀的基础创制了一系列针刀，并创立了针刀药物结合疗法,年，肖万坤（吉林）等，创立了软组织损伤松针疗法 年，黄枢（西安），发明了带刃针，创立了针法微型外科 随后还有杨楣良（浙江）的钩针苏纯玉（山东）的微针刀刘金良（天津）的注射针刀吴汉卿（南阳）的小针刀侯世明（北京）的推剥针刀田纪钧（北京）的刃针松解术等等,针 刀,针刀是指在非直视下进行切割、铲削、剥离等手法，以改变组织微细结构为目的的一种微创医疗手术
4、器械，它兼有针和刀两者的性能和作用 针刀的模式和质量要求根据它的治疗需要而确定,针刀可分为头、体、柄三部分，按其形态和功用有： 平刃针刀 凹刃针刀 斜刃针刀 弯钩针刀,平口剥离器 圆头分离器 三棱刀 注射针刀 金针 凿骨金针 拨骨金针 椎间盘转位器械 等-,各种针刀1,各种针刀2,各种针刀3,带刃针,五、针刀医学理论体系,四大基本理论 六大组成部分 四大特点,针刀医学的基本理论,1、 关于闭合性手术的理论 认为创造了： 精细解剖学；立体解剖学；动态解剖学；体表定位学。闭合性进针刀四规程：定点、定向、加压分离、刺入。闭合性手术十一种入路方法；闭合性手术八种操作方法。 认为：针刀医学进行着由切开手
5、术向闭合性手术的飞跃性发展。,2关于慢性软组织损伤病因病理学的理论。 认为： 软组织：包括人体除了唯一的硬组织（骨组织）之外所有的组织。（因为它们具有相似的力学特征，其损伤的病理变化过程也有相同规律）（即还包括内脏） 慢性软组织损伤： 内涵：软组织受到各种损伤后；在治疗和自我修复的过程中；在特定条件下产生的新的致病因素，导致新的慢性软组织损伤类疾病的发生。 外延：慢性软组织损伤是一种迁延难愈的慢性疾病，涉及内外妇儿各科疑难杂症。,软组织损伤的形式（10种）： 暴力性损伤、积累性损伤、情绪性损伤、疲劳性损伤、侵害性损伤、自重性损伤、手术性损伤、病损性损伤、环境性损伤、功能性损伤,动态平衡失调是慢
6、性软组织损伤的根本的第一位的病因。恢复人体动态平衡是慢性软组织损伤疾病的根本性治疗。 造成人体动态平衡失调有三大病理因素，即粘连、疤痕、挛缩。 慢性软组织损伤可造成人体多系统疾病。,3，关于骨质增生病因学的理论认为： 人体内力平衡失调是骨质增生的根本原因。 人体内力学表现有三种：拉应力、压应力、张应力。 应力降低处，其生命活性就呆滞、减弱或萎缩。 应力增高处，生命细胞受损伤，在人体代偿机制作用下，该部真正器官变性，变硬、钙化、骨化。 针刀医学用针刀和特殊手法消除造成高应力的各种因素，使人体力学状态恢复平衡，从根本是治疗骨质增生疾病。,4，关于经络实质的理论。认为： 经络是东方医学抽象思维的产物
7、。 神经反射系统、电生理系统、体液调节系统等综合效应的统一人体信息反应系统。经络是这一系统的主要通道。,（二）、六大组成部分,1、针刀医学的病理生理学。 2、针刀医学的影象学。 3、针刀医学的手法学。 4、针刀医学的诊断学。 5、针刀医学的治疗学。 6、针刀医学的护理学。,（三）、四大特点,1、使开放手术变为闭合性手术。 2、诊断细微，疗效快捷。 3、使复杂变简单。 4、使不治之症变为可治之症。,针刀的操作方法 1定点：即确定病灶部位，不但要确定体表进针点，更重要的是确定病灶深部位置及解剖结构。 2消毒：局部皮肤常规用2%碘酒、75%酒精消毒，铺洞巾。术者带手套。,3 局麻：是否应用局麻及局麻
8、范围依具体情况而定。 不用局麻法：多选用细的平口利刀，直接进针。进皮时有痛感。可根据深部敏感酸痛点寻找病灶。 表浅局麻法：即在进针处用局麻药作一皮丘，以免进皮时疼痛。 全层局麻法：即在皮肤及病灶处均行浸润麻醉。 局麻药用选用0.51%普鲁卡因，过敏试验阳性者可用0.51%利多卡因。,4 进针：不同流派、不同器械进针方法有所不同，常用的有： （1）、加压分离进针法：用于平口利刀将刀口压在进针点上，使刀口与血管、神经、肌纤维平行。稍加压使进针点处形成一长形凹陷，深部神经、血管会被分离在刀刃两侧，当继续加压，感到一种坚硬感时，说明刀口下皮肤已被到接近骨质，稍一加压，即可穿过皮肤。此时进针点处凹陷基本
9、消失，神经血管膨起在针体两侧而不致损伤。,（2）指切押手进针法：左手拇指带手套或消毒指套，紧压在进针点，把血管神经推挤开，右手持利口针刀贴紧甲面刺入。 （3）两部进针法：平口钝刀及钩刀、叉刀等不能直接刺入皮肤，须用三棱刀先刺开皮肤，其它器械再经皮孔深入，逐渐到达病灶。,针刀入路 图1,针刀入路 图2,针刀入路 图3,针刀入路 图4,针刀入路 图5,针刀入路 图 6,针刀入路 图7,5、深部操作法：深部操作手法的选用主要根据病变的性质、解剖结构、器械而定。右手持针炳，在按压于局部的左手拇指的帮助下进行松解剥离。,针刀手术方法 图1,针刀手术方法 图2,针刀手术方法 图3,针刀手术方法 图4,针刀
10、手术方法 图5,针刀手术方法 图6,针刀手术方法 图7,针刀手术方法 图8,针刀手术方法 图9,针刀手术方法 图10,针刀手术方法 图11,针刀手术方法 图12,针刀治疗慢性软组织损伤 的机理探讨,慢性软组织损伤的病理,骨折移位 骨错缝 筋出槽,力学状态改变,软组织挤压、牵拉,大量组织细胞坏死、渗出,软组织无菌性炎症,缓激肽类、5-羟色胺等炎症因子释放,炎症吸收、组织修复,遗留损伤组织纤维瘢痕形成及与相邻组织粘连,正常的力学动态平衡被破坏,形成新的病理因素,卡压血管、神经等影响功能,急慢性损伤,1、经皮微形手术可松解骨纤维管卡压征。,骨纤维管卡压征是一类常见病症，依骨一纤维管内被压迫的结构不同
11、可分为狭窄性腱鞘炎，和神经卡压症。,狭窄性腱鞘炎，常见的有肱二头肌长头腱鞘炎，桡骨茎实腱鞘炎，屈指肌腱腱鞘炎等。 其病理改变主要是腱鞘管的一部分，因损伤而狭窄，以致从中通过的肌腱受束窄而损伤，形成葫芦样粗细不均，肌腱与鞘管内壁产生粘连，肌腱在鞘管内滑移障碍，并产生疼痛。由于上述结构比较表浅，深部即为骨面，触摸手感好，操作手感亦好。 可用勾状刀，用勾切法切开狭窄之管壁解除卡压，亦可用小平口刀纵形切开肌腱束窄带，解决肌腱的葫芦样变。可配合鞘管内液压松解及主被动肌腱牵拉，以解决粘连。亦可用圆头形针鞘管内撬扩法，扩大鞘管解除卡压。本法将开放手术松解变成闭合松解，临床效果好，一般术后37天基本恢复，复发
12、率低。,神经受累的骨纤维管卡压症 典型的有腕管综合征和踝管综合征。 这类病变之卡压较轻者亦可用针形刀具，经皮小心松解之。由于神经的重要性，对解剖的确切掌握和操作的小心得当至关重要。但由于即使在局麻下，针形器械触及神经会出现明显的放射痛，只要小心操作，一般不会造成严重的损伤。,2、在神经多卡机制指导下，通过松解继发生性神经卡压点以治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症，颈椎病等。,1973年Upton各Mecomas提出神经双卡综合征。认为由于近端神经受压，可导致神经轴浆运输变慢或减少，从而使该神经其它部位对卡压的易感性增高，尤其易在远端神经纤维管道出现再次卡压。作为双卡综合征的扩充，有学者提出神经多
13、卡综合征，以描述某一神经多处卡压现象存在。,动物实验及临床均已证实： 一根神经的双卡或多卡起到了累积损害效应。 首先出现的神经损害（不论是近侧还是远侧）均可引起该神经其它部位对卡压的易感性。 不论是先松解近侧，还是远侧卡压点，对整个神经的电生理学志标及临床症状的改善均有好处。 从神经多卡机理看，腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，神经根型颈椎病等可归属于神经卡压性疾病，存在着神经多卡现象。,尤其是在亚急性或慢性期，继发性的神经卡压点在临庆症状的出现中具有重要意义。如腰突症及腰椎管狭窄症患者的慢性期，在神经的反折、易卡压处，如臀上神经出口，腓总神经的腘窝段，腓浅神经行经处均可出现明显的继发性卡压现象。
14、 由于这些继发性卡压点存在着慢性炎症改变，除神经本身的病理改变，神经与周围组织间存在着粘连、增生、血供不良等现象。并因在人体活动过程中神经的适应性减退而易产生牵拉、压迫、以至卡压逐渐加重。,经皮微形手术对椎管内的病理改变实难有所作为，但对远端继发性卡压点，却是可行的。 首先继发性卡点一般有明确的压痛点，这为确定部位成为可能。 第二继发性卡压点多位于骨面附近，使器械到达病灶有较明确的志标。 三继发性卡压点并无明显的管腔结构，主要是慢性炎症所致的神经与周围组织粘连，延伸性不足以适应肢体需要。器械达病灶部后沿骨面进行推剥松解法，即可达到治疗目的， 笔者的临床实践证明是安全、有效的。,3毁损触发点和纤
15、维织炎性压痛点，治疗肌筋疼痛综合征和纤维肌痛征。,肌筋膜疼痛综合征，临床多见，“触发点”在诊断和治疗该病时均有重要重义。临床实践证实针对触发点的手法、针刺、局注均有效。 经皮微形手术毁损触发点效果优于前者，并且效果持久不易复发。,由于： 触发点大多位于软组织之骨附着点。 如在肌腹多有一紧张带可触及。 针刺触发点有明显的酸胀痛麻的“得气感”。 这些均为经皮微形手术的成功成为可能。,纤维肌痛征患者的纤维织炎性压痛点是其标志性体征。针对该压痛点进行经皮毁损治疗临床亦有效。但由于痛点众多，并易复发，效果并不很理想。,4、使慢性无菌性炎性病灶，变成新鲜病损而痊愈，以治疗多种慢性软组织损伤。,实践证实多种
16、慢性软组织损伤性疼痛，存在着慢性无菌性炎症症灶。如网球肘，腰三横突综合征，棘上韧带劳损，膝关节侧副韧带劳损，踝关节扭伤后遗症，手术后切口痛等。 由于病程漫长，病灶周围疤痕形成，血供不良。代谢产物及炎症介质不能及时排除而在局部积聚；氧及营养物质、修复机体的因子及药物等无法到达病灶；以致病灶长期存在，不能痊愈。,5、调整生物力学以延缓骨质增生。,引起骨质增生的因素众多，但生物力学的异常是骨质增生公认的原因。 尤其是关节部位，由于拉应力，或压应力过高，局部损伤，炎症刺激，均可促使骨质增生。骨质增生又可导致局部摩擦过多而损伤，以致恶性循环，病情逐渐加重。,经皮微形手术，可以： 松解紧张带， 修正交锁阻卡处， 改变病理性运动轨迹， 改善生物力学状态，使无菌性炎症消失，症状消失或缓解，功能改善，并能延缓或终止因此而引起骨质增生。 这在膝关节退行性病变时尤为适用。,6、切割紧张的肌纤维，可即时解除肌痉挛。,肌痉挛产生
