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1、合并重要器官疾病患者的术前评估和准备,ASA病情分级和围术期死亡率,桃源县人民医院,ASA病情评估分级和围术期死亡率,分级 标 准 死亡率(%) 体格健康,发育营养良好,各器官功能正常 0.060.08 除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动受限,但尚能应付日常工作 1.824.30 并存病严重,丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 7.8023.0 不论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人 9.4050.7,桃源县人民医院,、级患者 对麻醉的耐受性较好,风险较小 级患者的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉和手术的耐受力减弱,风险性较大,如在术前充分作
2、好准备，尚能耐受麻醉和手术 级患者因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风险性很大,即使术前准备充分,围术期的死亡率仍很高 级患者为濒死病人, 麻醉和的危险性极大,不宜行择期手术,桃源县人民医院,心脏病患者施行非心脏手术的术前评估和准备,桃源县人民医院,麻醉和手术的危险性及结局,心脏病变本身的性质程度和心功能状态 非心脏病变对呼吸循环和肝肾功能的影响 手术创伤的大小 麻醉和手术者的技术水平 术中和术后的监测条件 对出现各种异常情况及时判断和处理能力,桃源县人民医院,统计资料,心脏病变发生率 4150岁 6% 5160岁 23% 6170岁 45% 7080岁 100%,桃源县人民医院,手术前评估,心
3、脏病患者能否耐受麻醉和手术，主要取决于： 心血管疾病的严重程度和代偿功能 其他器官受累情况 需要手术治疗的疾病,桃源县人民医院,一、病史,先天性心脏病 注意其发育、活动情况，有无心力衰竭、紫绀及反复肺部感染史。对有上述症状和体征者，其手术的危险性增大。 风湿性心脏病 手术危险性与瓣膜损坏的程度、心功能及因长期瓣膜疾病对其他重要脏器肺、肾、肝的损害程度相关。 缺血性心脏病 注意心绞痛发作的频度、治疗药物及效果，有无心力衰竭、心肌梗死及梗死的时间、范围，是否有瓣膜损害。,桃源县人民医院,二、心功能评估,心功能分级及客观评价,心功 功能状态 客观评价 第级 体力活动不受限。活动后无明显 A级 无心血
4、管病变 心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 的客观证据 第级 体力活动稍受限。一般体力活动即 B级 有轻度心血管 感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 病变的客观证据 第级 体力活动明显受限。轻度体力活动 C级 有中度心血管 即感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 病变的客观证据 第级 体力活动能力完全丧失。休息时仍 D级 有重度心血管 有心力衰竭症状或心绞痛 病变的客观证据,桃源县人民医院,心功能级的病人对麻醉与手术的耐受性较好； 心功能级的病人对麻醉有一定的危险性；麻醉前应充分准备,应避免增加心脏负担. 心功能级的病人麻醉与手术的危险性很大;一般需推迟手术。,心功能与麻醉和手术的危险性,桃源县人民医院,心功
5、能分级与CIEFLEVDP,心功能分级 EF LEVDP 运动时LVEDP 休息时CI 0.55 正常,(12mmHg) 正常,(12mmHg) 2.5L/min.m2 0.50.4 12mmHg 正常或12mmHg 2.5 L /min.m2 0.3 12mmHg 12mmHg 2.0 L /min.m2 0.2 12mmHg 12mmHg 1.5 L /min.m2 ,桃源县人民医院,NYHA心功能分级,级别 功 能 状 态 患者有心脏病,体力活动不受限制,一般的体力活动后无 过度疲劳感,无心悸呼吸困难或心绞痛(心功能代偿期) 患者有心脏病,体力活动稍受限制,休息时觉舒适,一般 的体力活动
6、会引起疲劳心悸呼吸困难或心绞痛(度 或轻度心衰) 患者有心脏病,体力活动明显受限,休息时尚感舒适,但 轻的体力活动就引起疲劳心悸呼吸困难或心绞痛 (度 或中度心衰) 患者有心脏病,已完全丧失体力活动的能力,休息时仍可 存在心力衰竭症状或心绞痛,任何体力活动都会使症状加 重 (度或重度心衰),桃源县人民医院,三、临床危险因素评估,1、病人存在急性充血性心力衰竭是围术期的主要危险因素 缺血性心脏病在围术期发生心肌梗死和心室功能障碍的危险性更高。 2、心肌梗死距手术的时间对提示围术期危险性具有一定意义 急性心肌梗死30d作为急性期，在68周之内行手术其危险性增加。,桃源县人民医院,3、不稳定性心绞痛
7、作为临床危险因素得到重视 不稳定性心绞痛其围术期心肌梗死的发生率为28%，对这些病人应延期手术和进一步的内科治疗。 4、糖尿病病人围术期心血管意外的发生率增高,桃源县人民医院,四、心脏危险指数,Goldman多因素心脏危险指数 参 数 计分 病史 心肌梗死70岁 5 体检 第三心音、颈静脉怒张等心衰征象 11 主动脉瓣狭窄 3 心电图 非窦性节律，术前有房早 7 持续室性早搏5次/分钟 7 一般内科 PaO250mmHg 3 情况差 K+18mmol/L,SGOT 升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床 腹内、胸外或主动脉外科 3 急诊手术 4 总计 53分,桃源县人民医院,分 级 计 分 明显的非
8、致命并发症发生率 病死率 1级 05 0.7% 0 .2% 2级 612 5% 2% 3级 1325 11% 2% 4级 26 22% 56%,桃源县人民医院,12级的病人其手术危险与一般病人无差异； 3级相当于临床心功能级，有较大危险性； 4级相当于临床心功能级，麻醉和手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。,桃源县人民医院,五、常规与特殊检查,(一)心电图 1.常规心电图 2.心电图运动试验 3.动态心电图,桃源县人民医院,(二)超声心动图 1.常规超声心动图 如LVEF小于35%常提示心功能差.围术期心肌梗死发生率增高,充血性心力衰竭机会也增多 2.超声心动图应激试验 (三)双嘧达莫-20
9、1Tl闪烁照相,桃源县人民医院,六、冠状动脉造影,是判断冠状动脉疾病的金标准,桃源县人民医院,七、术前评估指南,1996年美国ACC/AHA提出了的心脏病病人施行非心脏手术围术期心血管评价指南.2002年又作了修订.首先从病人病人存在的心血管危险因素,拟行手术应激反应的大小,结合病人的体能状态综合评估.,桃源县人民医院,(一)心血管危险因素,1.高危 不稳定性冠脉综合症 具有重要缺血危险性证据的急性或近期心肌梗死(心肌梗死后730天) 不稳定或严重心绞痛,桃源县人民医院,心力衰竭失代偿 严重的心律失常(高度房室传导阻滞,病理性有症状的心律失常,室上性心动过速心室率未得到控制) 严重瓣膜病变,桃
10、源县人民医院,2.中危 心绞痛不严重 有心肌梗死史或病理性Q波 曾有心力衰竭史或目前代偿性 心力衰竭 糖尿病(尤其是胰岛素依赖性) 肾功能不全,桃源县人民医院,3.低危 老年 心电图异常(左心室肥厚,左束支 传导阻滞,ST-T异常 非窦性节律(如房颤) 体能状态差 有脑血管意外史 高血压未得到控制,桃源县人民医院,(二)体能状态,通过对病人日常活动能力的了解,从而估计病人的最大活动能力. 用代谢当量水平(METs)表示.1MET是休息时的氧耗量. 良好的体能状态,体能活动一般可大于7 METs 中等体能状态,体能活动为47 METs 病人体能状态差, METs小于4.,桃源县人民医院,(三)外科手术危险性,1.高危手术 预计心脏意外危险如心肌梗死,心源性死亡发生率大于5% 急诊大手术,特别是老年病人 主动脉或其他大血管手术 周围血管手术 预计长时间的外科操作,伴大量液体和(或)血液流失,桃源县人民医院,2.中危手术 心脏意外危险发生率小于5% 颈动脉内膜剥脱术 头,颈部手术 胸,腹腔手术 矫形外科手术 前列腺手术,桃源县人民医院,3.低危手术 心脏意外危险发生率小于1% 内镜操作 体表手术 白内障手术 乳房手术,桃源县人民医院,
