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1、药物不良反应的观察 与用药安全管理,夏秋欣 浙江大学医学院附属二院,随着护理学科的发展，护士在参与疾病的预防和药物治疗工作中起了很大的作用，护理工作与安全用药有着不可分割的作用,近10年来医药科技迅猛发展，对护士的用药能力提出了更高的要求。护士需要不断学习，掌握更丰富的药学知识，才能为病人提供优良服务,药物不良反应的基本概念,药品不良反应（ADR）： 广义的药品不良反应是指因用药引起的任何对机体的不良作用 对ADR的定义：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应（WHO）,ADR与下列情况的区别,药物滥用 超量误用 伪劣药品 差错、事故,药源性疾病,当药物引起的ADR持续
2、时间比较长，或者发生的程度比较严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性、器质性损害而出现一系列临床症状和体征,药源性疾病与ADR的不同点,引起药源性疾病并不限于正常的用法和用量，它还包括过量和误用药物所造成的损害,不良事件 / 药物不良事件,不良事件是指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，若发生于药物治疗期间则称为药物不良事件，但该事件并非一定与用药有因果关系,非预期不良反应,是指不良反应的性质和严重程度与药品说明书或上市批文不一致，或者根据药物的特性无法预料的不良反应。这类不良反应在上市前的临床试验中未被认识，往往在上市后造成损害,药物严重不良反应 / 事件,因服用药品引起以下损害情
3、况之一 引起死亡；致畸、致癌、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长,严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内向药品不良反应监测专业机构报告！,药物不良反应的临床表现,药物的副作用：是指在治疗量时出现的与治疗目的无关的不良反应。一般都较轻微，多为一过性可逆的机能变化,药物的毒性作用：由于病人的个体差异、病理状态或合用其它药物引起敏感性增加，在治疗量时造成某种功能或器质性损害。因服用剂量过大而发生的毒性作用，不属于药物不良反应监测范围,药物的后遗效应：是指停药后血药浓度已降至有效浓度，仍遗留的生物效应。如氨糖苷类抗生素引起神
4、经损害很难恢复，可成为永久性耳聋,变态反应：药物作为半抗原或全抗原，刺激机体而发生的非正常的免疫反应。这种反应的发生与药物的剂量无关或关系甚少，治疗量或极小量都可发生,药物引起继发反应：是由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称为治疗矛盾。如二重感染，它不是药物本身的效应，而是其作用诱发的反应,特异质反应：因先天遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理作用无关 的有害反应,药物依赖性：连续使用一些作用于中枢神经系统的药物后，用药者为追求欣快感而要求定期连续地使用该药（精神依赖性），一旦停药会产生严重的戒断症状者称身体依赖性,药物的致癌作用：化学物质诱发恶性肿瘤的作用。人类恶性肿瘤80%85%
5、为化学物质所致。但因总的发生率较低，要确定与用药的因果关系往往需要进行大量、长期的监测,药物的致畸作用：指药物影响胚胎发育而形成畸胎的作用。畸胎有一定的自然发生率，因果判断困难，一般通过估计危险度指导临床用药,许多药物，均可通过胎盘进入胎儿体内，故大多数药物都可影响胎儿发育。在致畸敏感期（妊娠第3周至第3个月）只要不用致畸的药物，就可避免致畸作用。但临床实际工作中，致畸敏感期是不能及时识别的，故主张不用药,滥用药品的现状,疾病的预防和药物治疗工作时，医生起主导作用，护士处于被动地位，近年来由于药物更新换代频繁与药物回扣的冲击。体现了医务人员普遍药物学知识缺乏，滥用药品，无论原因如何，没有起到保
6、护病人的作用,药品管理紊乱，各医院出台药品招标，实际是形式，各药厂通过各种方法，各种渠道，做好各级领导工作，打进医院,社会上出现一批游医、骗子、医托，他们了解病人“急病乱投医”的心理，同时宣传游医医术，进行骗局，并使用假冒伪劣药品使病人延误病情或加重痛苦，而导致用药不良反应,医药广告不真实，虚假报道，一些制药销售者，为了谋取经济效益，在宣传时掩盖药品的毒性、不良反应，而导致病人用药发生不良后果,青霉素类,青霉素类不良反应：主要是过敏反应，包括过敏性休克、血清病型反应、溶血性贫血、药疹、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等,！注意 应随配随用，青霉素溶液在45min 内较稳定，应在配制后30min
7、内输完,庆大霉素雾化吸入致 过敏反应,庆大霉素可致过敏反应，如寻麻疹、药热、罕见过敏性休克,！注意 每次用药后均应在床边严密观察510min，注意有无过敏反应的先兆症状发生，以便及早发现，及时处理，防止严重后果发生,抗肿瘤药物常见不良反应的观察,抑制骨髓造血功能 免疫抑制 脱发、血尿、闭经 损害消化道粘膜,化疗病人中约60%出现恶心、呕吐症状。化疗引起的呕吐分急性、延迟性和预见性,急性反应：指24h内发生 延迟性反应：24h后至第57d发生 预见性反应：指病人在第一个治疗周期中经历了难以忍受的急性呕吐后，下一次化疗给药前发生的恶心或呕吐,对化疗所致恶心、呕吐的控制,药物支持：恩丹西酮、枢丹等
8、护理支持：心理、社会、松弛疗法,！注意,对药物过敏者禁用，孕妇、颅内出血者、心功能不全者慎用 记录进出水量，定时监测血压、脉搏、呼吸，每小时记录尿量，每日尿液检查 静脉滴注，必要时46h后可重复使用,化疗药物与给药时间的观察,化疗时间最好选择睡前给药，这时间可能与大脑皮层植物神经进入抑制状态，对外界反应减弱有关，另一方面抗癌药物进入体内34h，血药浓度达到高峰，而在胃肠道反应出现最早的时候，病人正好处于熟睡状态,紫杉类药物发生不良反应,紫杉类属于广谱抗肿瘤植物药，用于卵巢癌、脑癌、肺癌、乳房癌、大肠癌、头颈部癌、淋巴瘤、黑色素瘤等 不良反应：过敏，用药数分钟出现寻麻疹、呼吸窘迫、支气管痉挛、低
9、血压等,出现过敏反应：用药数分钟出现呼吸困难，胸闷，随即面色紫绀，血压下降。立即停止药物输入，高流量吸氧，地塞米松10mg肌注，升压及解痉处理。出现寻麻疹病人，停注药物，地塞米松10mg静脉注入，非那根25mg肌注，约30min症状消退后缓慢输入紫杉类药，顺利完成治疗,在观察中：,强调用药开始10min内，护士必须床边观察，连续心电监护和血氧饱和度检测，然后每1015min巡视病房，并记录心率、血压、血氧饱和度，一旦出现过敏症状，更应严密观察，作好抢救准备,控制滴速，速度不宜过快，用输液泵35h 恒速滴入 预防过敏反应，在紫杉类药物输入前均须进行激素预处理，使机体进入免疫抑制状态，有效预防过敏
10、反映的发生,参考国内外相关文献：立即停药、吸氧、升压、解痉处理，病情稳定后，再将激素预处理药重复给药1次。均能顺利完成余下紫杉类药物再输注，但在输注时一定要十分警惕，防止再一次发生强烈过敏反应而危及生命,药物致肾脏的不良反应,甘露醇及低分子右旋糖苷为常用渗透性利尿剂，渗透性利尿剂具有肾毒性作用。临床可出现少尿、血尿或蛋白尿,用药安全管理,提高护士药学知识做好安全用药,规范化培训 岗前培训、临床教育 病史评估 用药史评估 病人情绪评估等,建立新药信息传递制度,通过“新药介绍”掌握各种新药的商品名、通用名、剂型、用量、用法、不良反应、注意事项等 减少因要命频繁更换带来的影响,几种常用药物的商品名和
11、通用名,商品名 通用名 西力欣 头孢呋辛钠 派威欣 头孢呋辛钠 泛捷复 头孢拉定，先锋号 倍泰来 头孢尼西 吗丁啉 多泮酮,商品名 通用名 伯基 阿司匹林 益落清 胞二磷胆碱钠，尼可林 韦迪 泮托拉唑 甘德 葡醛酸钠 泮南金 门冬氨酸钾镁 瑞安吉 FDP，果糖二磷酸钠 凯福隆 头孢噻污,学习药品说明书,将说明书装订成册，供护士查阅 使用新药前仔细阅读说明书 掌握新药类别、皮试液、溶酶、配伍禁忌等,需要加强的几个问题,护士作为药物治疗的执行者，又日夜工作在病房，对病人的主客观反应和病情变化了解得最清楚。并协同医师做好有效、合理、安全用药十分重要,注意用药的科学性,根据药物效应动力学和药物代谢动力学原理，使药物在体内维持在有效浓度范围。护士必须掌握药物的常量、极量、中毒量等剂量，严格执行给药方案，其中药物的特性、作用方式、量数关系、个体差异、药物的耐受性和药物依赖性等，合理安排用药,掌握剂量准确性与掌握输液速度,严格执行“三查七对” 掌握“效价单位”和“重量单位” 不能忽视体重的影响 静脉给药时因人而异，严格控制滴速,加强药物监测,发挥护士的监测作用 观察药物疗效和不良反应 主动询问和检查有无症状 避免药源性疾病的发生 积累新药的临床资料 指导病人合理、安全用药,严格药物管理，保证药物质量,病区药物管理 高危险药物的管理 药物的保存,谢谢各位！,
