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1、腰 腿 痛,概念：是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处 的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、 马尾神经症状。 病因： 1损伤（急、慢性，退变） 2炎症 3肿瘤及肿瘤样疾病 4. 先天性疾患,腰 腿 痛,1. 脊柱的生理弯曲 2. 脊柱的联结,3. 椎间盘的构成,4. 椎间盘的压力改变,5. 关于椎管狭窄,腰腿痛解剖生理概要,1. 脊柱的生理弯曲 2. 脊柱的联结,3. 椎间盘的构成,4. 椎间盘的压力改变,5. 关于椎管狭窄,腰腿痛解剖生理概要,前柱： 中柱： 后柱： 前纵韧带 后纵韧带 棘上韧带 椎体前2/3 椎体后1/3 棘间韧带 椎间盘前2/3 椎间盘后1/3 黄韧带 椎板 后关节突 关节囊,腰腿
2、痛解剖生理概要,腰腿痛解剖生理概要,腰腿痛病因分类,疼痛性质 局部疼痛 感应痛 放射痛,2. 压痛点,疼痛性质及压痛点,腰椎间盘突出症,(Hernia of Intervertebral Disc, HID ),概念：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出 刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一 种综合征。 病因： 1.椎间盘退行性变（基本因素） 2.积累伤力（主要原因） 3.遗传因素（有色人种少） 4.妊娠,腰椎间盘突出症,膨隆型：纤维环部分破裂，表层完整。髓核因压力向椎管局限性隆起。可还纳。,腰椎间盘突出症分型,突出型：纤维环破裂，常需手术。,腰椎间盘突出症分型,脱垂游离型：进入椎管内，马尾综
3、合症，手术。,腰椎间盘突出症分型,Schmorl结节及经骨突出型：少见。,腰椎间盘突出症分型,常见于20-50岁 男：女 46 ：1 20岁者占6%，老人发病率最低 弯腰劳动和长期坐位工作史 首次发病是半弯腰持重或突然扭腰,腰椎间盘突出症临床表现,腰痛 最先出现的症状，占91% 髓核突出后纵韧带窦椎神经下 腰部感应痛,腰椎间盘突出症临床表现,坐骨神经痛 从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛 在喷嚏或咳嗽时因腹压增加而加重 早期为痛觉过敏，后期为感觉迟钝或麻木 神经根炎症，髓核压迫或牵张致静脉回流受阻，神经根缺血。,腰椎间盘突出症临床表现,马尾神经受压 见于中央型突出者 大、小便障
4、碍，鞍区感觉异常,腰椎间盘突出症临床表现,腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高及加强试验阳性 神经系统表现：感觉、肌力、反射。,腰椎间盘突出症临床表现,直腿抬高试验及加强试验,定位体征,光片 脊柱侧弯、生理前凸消失、骨赘、椎间隙窄或不等宽，提示退行变 腰骶结构异常（椎弓崩裂、脊椎滑脱、移行椎） 排除腰椎化脓性炎症、结核、肿瘤等,腰椎间盘突出症特殊检查,脊髓造影 将造影剂注入蛛网膜下腔，排X线片以显示椎管内病变 造影剂：碘油类；碘水类（Amnipaque,Omnipaque) 适应症：1）HID术后复发者；2）CT、MRI显示不满意的HID,腰椎间盘突出症特殊检查,脊髓造影 髓核突
5、出：相应椎间盘平面硬膜外的充盈缺损和压迹，造影剂部分或完全中断；神经根袖消失或移位 脊髓肿瘤：表现为梗阻或脊髓移位,腰椎间盘突出症特殊检查,：正确率约90% 椎管内出现突出的间盘块，CT值骨，硬膜囊 椎管内脂肪影消失 神经根被推压移位 硬膜囊受压变形,腰椎间盘突出症特殊检查, 可全面地观察各个腰间盘的病变 在矢状面了解髓核突出的程度和位置 鉴别椎管内是否存在其它占位性病变,腰椎间盘突出症特殊检查,B超：是一种简单的无损伤方法，但诊断准确率低 电生理检查（EMG，SCV，SEP）：可协助确定神经损害的范围、程度，观察治疗效果。不列为常规检查,腰椎间盘突出症特殊检查,病史 临床表现（尤其是定位体征
6、） 影像学 如果仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。,腰椎间盘突出症诊断,腰椎结核或肿瘤,腰椎间盘突出症鉴别诊断,腰椎结核或肿瘤,腰椎间盘突出症鉴别诊断,椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 椎弓根先天薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折，脊椎向前滑脱。常诱发椎间盘退变突出，出现下腰痛和神经根症状。,腰椎间盘突出症鉴别诊断,腰椎管狭窄症 (1)老年多，主诉多，体征少 (2)双侧累多 (3)神经源性间歇跛行 (4)影像学（造影、平片）,腰椎间盘突出症鉴别诊断,一、非手术治疗 适应征：(1)年龄小，病轻、短 (2)休息可缓解 (3)线查无椎管狭窄 目地：减压、消肿、去炎,腰椎间盘突出症治疗,卧硬床休息
7、： 持续骨盆牵引：解痉、减压、还纳。 理疗、推拿、按摩：有效。 硬膜外(麻)封闭：消炎止痛，不可滥用。 三维牵引：,腰椎间盘突出症治疗,适应征：(1)病程半年，反复发作，加重者。 (2)保守治疗无效者 (3)根性症状明显，且持续者。 (4)马尾综合症（中央型） 术 式：(1)髓核摘除术 (2)椎间盘镜 (3)经皮椎间盘切除 （4）经皮激光椎间盘切除术 （5）椎间融合器（Cage)或人工椎间盘置换术,腰椎间盘突出症手术治疗,适应症：不伴有明显椎管狭窄的腰间盘突出患者。 优点： 伤口小，组织损伤少，出血少 术后第二天即可下地，恢复快 综合费用低，可门诊手术 全手术过程记录，便于复习和讨论,腰椎间盘
8、突出症椎间盘镜,经皮穿刺腰间盘切除（PLD） 1975年Hijikata首次报道，效果满意。其机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根及间盘痛觉感受器的刺激。手术并非直视下进行（盲切），术中未切除间盘的突出部，减压不确切。适应症较窄，只能是单纯性和急性HID，否则将影响疗效。,腰椎间盘突出症新技术介绍,经皮激光椎间盘切除术（PLDD） 1987年Choy报道了PLDD的实验研究和临床应用，随后Mayer等相继报道了这一技术的临床应用，效果理想。其作用机制是激光汽化一定量的髓核组织后，有效地降低椎间盘内的压力，从而缓解了对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激。PLDD的疗效评
9、价目前尚无统一标准，Choy的优良率为78%。激光在治疗椎间盘突出方面已显示出实用性和先进性，其技术发展迅速，有待进一步临床应用与研究。,腰椎间盘突出症新技术介绍,髓核溶解术（Chemonucleolysis) 1964年Lyman Smith首先报告经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜酶的化学溶核术治疗HID，开创了脊柱微创手术的先河。木瓜酶毒性较大，现已淘汰。目前临床上应用较多的是胶原酶。其疗效和并发症与经皮穿刺椎间盘切除术相似。,腰椎间盘突出症新技术介绍,人工椎间盘置换术（ADR） ADR是脊柱外科的又一大进展，是与脊柱融合术完全不同的概念。ADR可以消除由于椎间盘退变所产生的炎症性烦恼和椎间盘
10、破裂所引起的自身免疫性疾病。ADR可以恢复脊柱的运动学和载荷特性，消除疼痛，恢复脊柱的稳定性和运动能力。,腰椎间盘突出症新技术介绍,ADR手术指征： 椎间盘退变所致的腰椎不稳症 临床症状严重，并有影象学上椎间隙狭窄的HID 脊柱融合所致的邻近节段退变不稳 椎间盘髓核摘除术后所致的节段性腰椎不稳 I腰椎滑脱并节段性不稳,腰椎间盘突出症新技术介绍,ADR疗效分析 现有的报道显示，ADR确实可以维持足够的椎间隙厚度和腰椎节段活动功能，其手术节段平均有8 .9 前屈和10.4后伸 。术后2年的优良率为70%。ADR已在法国、英国和意大利等十个欧洲国家临床应用二千例以上；我国则刚刚开始。其长期效果仍有待
11、进一步观察。,腰椎间盘突出症新技术介绍,颈 肩 痛 The neck-shoulder pain,骨科二病房 王文波 副主任 博士导师,概念：颈、肩、肩胛等处疼痛，有时 伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊 髓损害症状。 病因： 1损伤（急、慢性，退变） 2炎症 3肿瘤及肿瘤样疾病 4. 先天性疾患,颈 肩 痛,一、脊柱颈段 7个颈椎+6个椎间盘； 第一颈椎寰椎； （前、后弓，侧块） 第二颈椎枢椎； （齿状突、环齿关节） 颈椎2-6横突有横突孔，椎动脉通过； 椎体上后侧缘有突起-钩突；椎体下侧缘呈斜坡；两者构成钩椎关节（Luschka关节）,颈肩痛-解剖生理概要,二、颈椎之间连接特点： 椎体间五个关节（
12、椎间盘，两侧钩 椎关节，两侧关节突关节）； 后纵韧带（宽、厚、坚实，OPLL）； 棘上韧带（项韧带）：钙化，颈椎不稳。,颈肩痛-解剖生理概要,三、颈段脊柱活动范围最大。 寰 枕头屈伸（点头） 寰 枢头旋转 下颈段颈部屈伸,颈肩痛-解剖生理概要,四、颈脊柱神经结构较复杂： 下颈段脊髓颈膨大（左右前后） C1-4神经前支颈丛（颈部肌肉、 膈肌，及颈、枕、面部感觉）；后 支颈后丛（C2后支枕大神经）。,颈肩痛-解剖生理概要, C5-Th1脊神经前支臂丛（肩胛、 肩、胸肌及上肢肌肉和皮肤）。 C5上肢外侧 C6拇指 C7示、中指 C8环、小指及前臂内侧 Th1上臂内侧,颈肩痛-解剖生理概要,颈脊髓无交
13、感神经节前纤维，由上 胸段脊髓发出上升换元颈交 感神经节和链与颈脊神经吻合。 支配范围极广，受刺激后可表现出 多器官、多系统症状和体征。,颈肩痛-解剖生理概要,颈 椎 病 Cervical spondylosis,骨科二病房 王文波 副主任 博士导师,概念：颈椎间盘退行性变，及其继发性椎 间关节退行性变所致脊髓、神经、 血管损害而表现的相应症状和体征。 病因：1.颈椎间盘退行性变（基本原因） 2.损伤（急，诱发；慢，加速） 3.颈椎先天性椎管狭窄（椎弓根过短）,颈 椎 病,是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或 关节突关节增生、肥大、刺激或压迫神经 根所致。 颈肩痛上肢放射麻、痛。 上肢肌力下降
14、，手指活动不灵。,临床表现神经根型,颈肌痉挛，压痛点（横突、斜方肌、肩 部）。 上肢（肩部）不同活动受限。 上肢牵拉试验阳性。 压头试验阳性。,临床表现神经根型,臂从神经牵拉试验,压头试验,线平片： 生理前凸消失，椎间狭窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节，关节突关节增生，椎间孔变窄。,临床表现神经根型,CT或MRI 椎间盘突出，椎管或根管狭窄，脊神经受压。,临床表现神经根型,脊髓受压原因： 中央后突之髓核； 椎体后缘骨赘； 增生肥厚的黄韧带； 钙化的后纵韧带。,临床表现脊髓型,四肢乏力，行走、持物不稳，首发。 自下而上的上运动神经原性瘫痪。 有时压迫物也可来自侧方（关节突关节 增生）或后方（黄韧
15、带肥厚），不同表 现。,临床表现脊髓型,侧束、椎体束损害表现。,线平片表现与神经根型相似。 脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情 况。 脑脊液动力学测定、核医学检查及生化 分析可反映椎管通畅程度。,临床表现脊髓型,颈椎各种结构病变的刺激脊髓反射或 脑脊髓反射一系列交感神经症状。 交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鸣、听力下降。 交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、 心动过缓、血压下降、胃肠胀气。 片、CT、MRI同神经根型。,临床表现交感神经型,横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥 大，可直接刺激或压迫椎动脉； 颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时 椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉； 颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉 痉挛。,临床表现椎动脉型,眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活 动加剧。 头痛：椎基底动脉供血不足。 视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。 短期恢复。大脑后动脉及脑干3、4、6脑 神经核缺血。 猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。 其他：不同程度运动、感觉障碍、精神 症状。,临床表现椎动脉型,中、老年
