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1、 肾脏内科疾病诊疗指南肾脏内科疾病诊疗指南 第一节 原发性肾小球疾病 第一节 原发性肾小球疾病 急性感染后肾小球肾炎急性感染后肾小球肾炎 【 病史采集病史采集 】 1上呼吸道或皮肤感染史。 2尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 3水肿部位、程度和性质。 4高血压病史。 5全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。 6皮疹，关节痛，尿路刺激症。 【 体格检查体格检查 】 1全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。 2专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。 【 辅助检查辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O” ， 血沉，类风湿因子，风湿
2、八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率。 2器械检查：心电图，胸片，双肾 B 超，根据病情需要作心脏彩超。 3特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。 【 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 】 短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前 13 周有 感染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别： 1继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 2慢性肾炎急性发作。 【 治疗原则治疗原则 】 1卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。 2低盐饮食，蛋白入量保持 1.0 克/公斤体重/天。 3抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。 4对症治疗：降压，利尿，抗心衰治
3、疗。 5中医中药治疗。 6必要时透析治疗。 【 疗效与出院标准疗效与出院标准 】 临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。 急进性肾炎急进性肾炎 【 病史采集病史采集 】 1尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 2水肿部位，程度和性质。 3高血压情况。 4全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。 5肾功能的演变。 【 体格检查体格检查 】 1全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。 2专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。 【 辅助检查辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O” ， 血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌
4、酐清除率，有条件作抗中性白细胞胞浆抗体 2 （ANCA） 。 2器械检查：心电图，胸片，双肾 B 超，根据病情需要作心脏彩超。 3特殊检查：尽早作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。 【 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 】 有急性肾炎综合征表现，而以少尿、进行性肾功能衰竭为突出表现者，应考虑本病。凡怀 疑本病者，应尽早肾活检，如 50%肾小球有新月体诊断可成立。应与下列疾病鉴别： 1其他原因的急性肾衰，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎等。 2继发性肾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 3急性肾炎的重型。 【 治疗原则治疗原则 】 1卧床休息。 2皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法。 3血浆置换加
5、免疫抑制疗法。 4四联疗法：皮质激素，细胞毒药物，抗凝药物，抗血小板凝集药物。 5中医中药治疗。 6肾功能严重恶化时，应在透析帮助下治疗. 【 疗效与出院标准疗效与出院标准 】 症状改善，无严重并发症，肾功能恢复或稳定者即可出院。 肾病综合征肾病综合征 肾病综合征（nephrotic syndrome ,简称肾综）并非单一疾病，而是由很多病因引起的一种 临床症候群，其共同表现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水 肿。 【 病史采集病史采集 】 1浮肿：部位、严重程度、性质。 2大量蛋白尿。 3有、无慢性肾小球肾炎病史。 4有、无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家
6、族遗传及代谢性疾病。 【 体格检查体格检查 】 1全身系统检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。 2专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。 【 辅助检查辅助检查 】 1实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、 肾功能。 2器械检查：双肾 B 超、胸片、心电图。 3特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院） 。 【 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 】 具有肾综表现四大特点：大量蛋白尿（3.5/d） 、低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L） 、高 脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊断。 其中前 2 条对诊断是不可缺少的。 临床上作肾病综 合征的病因诊断
7、时，需认真除外继发性肾综的可能性，方可下原发性肾综的诊断。 【 治疗原则治疗原则 】 1一般处理：休息与活动、饮食治疗、利尿治疗、降压治疗、降脂治疗、抗凝治疗。 2根据病情选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环孢素：糖皮质激素（强的松）的治疗原 则是首剂量要大（11.5mg/k/d） 、减量要慢（每 12 周减量度 10%） 、维持时间要长（要 6 个月以上） ；环磷酰胺 1 个疗程总量150mg/kg（一般 68 克） ；环孢素不能作为肾综治疗的 一线药物。 3中医中药治疗。 【 疗效与出院标准疗效与出院标准 】 3 浮肿、蛋白尿消失或减少，或病情好转或相对稳定者可以出院。 慢性肾小球肾炎慢性肾小
8、球肾炎 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,简称慢性肾炎）是由多种原因、多种病理类 型组成、原发于肾小球的一组疾病。临床特点为长期持续性或反复发作性尿检异常，如蛋白尿 和（或）血尿，可有水肿、高血压、贫血和（或）缓慢进行性的肾功能损害。 【 病史采集病史采集 】 1起病方式： （1）急性肾炎迁延不愈1 年； （2）隐匿起病； （3）急性发作。 2浮肿：性质、部位、程度。 3尿异常：量、性状，发现尿异常时间及治疗经过。 4有无合并症症状：高血压、贫血、肾功能损害。 5有无诱发因素：感染、肾毒药物使用、应激、血容量不足等。 6既往有无急、慢性肾炎，高血压，肾盂肾炎
9、，过敏性紫癜、代谢及系统性疾病史，有 无家族遗传病史。 【 体格检查体格检查 】 1全身系统检查； 2专科检查重点：血压高低，浮肿部位、性质、程度，贫血，皮肤粘膜有无病损，肾区 有无叩痛，骨关节有无肿痛。 【 辅助检查辅助检查 】 1实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量、尿红细胞形态学检查、血浆蛋白测定、 血脂、肝肾功能等。 2器械检查：双肾超、心电图、胸片，必要时作肾脏 ECT。 3特殊检查：肾活检（有条件的医院） 。 【 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 】 若尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿） ，并有水肿及高血压和（或）贫血、肾功能损害， 在进一步除外继发性肾炎及遗传性肾炎后临床即可诊
10、断为慢性肾炎。 肾活检病理检查对确诊意 义很大，并有助于指导治疗、判断愈后。须与慢性肾炎鉴别的疾病有隐匿性肾小球疾病，急性 肾炎、原发性高血压肾损害、其它继发性肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）及遗传性 肾炎。 【 治疗原则治疗原则 】 慢性肾炎的治疗是以防止或延缓肾功能进行性恶化、 改善或缓解临床症状及防治严重合并 症为主要目的的综合性治疗。 1一般治疗：休息与活动、饮食治疗、对症支持。 2积极控制高血压。 3应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 。 4抗凝和血小板解聚药物。 5防治能引起肾损害的其它诱发因素。 6中医中药。 7激素和细胞毒药物：一般不主张应用，亦可根据病理类型酌情使用
11、。 【 疗效与出院标准疗效与出院标准 】 慢性肾炎治疗困难，预后较差。临床症状改善或缓解、合并症得到控制、病情相对稳定即 可出院。 4 隐匿性肾炎隐匿性肾炎 隐匿性肾炎是以无症状蛋白尿和（或）单纯性血尿为临床表现的一组肾小球疾病，病人无 水肿、高血压及肾功能损害。 【 病史采集病史采集 】 1隐匿性肾炎无明显临床症状。 2蛋白尿出现的时间、严重程度。 3血尿出现的时间、严重程度。 4有无浮肿、高血压。 5有无急、慢性肾小球肾炎病史。 【 体格检查体格检查 】 无明显阳性体征，但全身系统检查可帮助排除其它肾脏疾病。 【 辅助检查辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，血浆总蛋
12、白和白蛋白测定，血脂、肝肾 功能，尿红细胞形态检查。 2器械检查：双肾超、胸片、心电图。 3特殊检查：肾穿刺病理活检。 【 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 】 有肾小球性蛋白尿和（或）肾小球性血尿，无水肿、高血压、肾功能损害时，即可作出诊 断， 肾活检病理检查对确诊很有意义。 应注意与遗传性肾炎早期、 薄基膜肾病、 功能性蛋白尿、 体位性蛋白尿相鉴别。 【 治疗原则治疗原则 】 病人无需特殊治疗，以保养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性药物，如有反复发作的慢性 扁桃体炎，可待急性期后行扁桃体摘除术。可试用中医中药治疗。 【疗效及出院标准】【疗效及出院标准】 确定诊断即可出院，应定期复查尿常规及肾功能
13、。 IgA 肾病肾病 【 病史采集病史采集 】 1血尿的诱因、诱因与血尿出现之间的间隔时间、血尿持续时间。 2蛋白尿。 3腰痛、尿量、浮肿。 4有无肝病史、皮肤紫癜史、及红斑狼疮病史。 【 体格检查体格检查 】 1全身系统检查：体温、呼吸、脉搏、血压、心肺等。 2专科检查：浮肿部位、性质、程度等。 【 辅助检查辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，尿红细胞形态，24 小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测 定，肝肾功能，血清免疫球蛋白测定，必要时查尿培养。 2器械检查：肾脏超、胸片。 3特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院） 。 【 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 】 确切诊断有赖于肾活检，但临床上
14、应首先排除继发性因素（如系统性红斑狼疮、过敏性紫 癜和肝病等）方可诊断为 IgA 肾病。此外还应鉴别急性链球菌感染后肾炎、出血性感染性膀 胱炎等。 【 治疗原则治疗原则 】 1一般处理：休息，控制感染，根据病情可给予降压、利尿等治疗。 2抗血小板凝聚药如阿司匹林、双密达莫。 5 3 少数重度急性少尿性肾衰伴肉眼血尿发作， 肾活检提示大部份肾小球有新月体形成者， 可考虑使用免疫抑制剂，如激素和环磷酰胺，亦可并用抗凝疗法。 4合并肾病综合征者，可使用强的松治疗，要遵循“首剂量足、减量要慢、维持要长” 的原则。 5其它治疗：血管紧张素转换酶抑制剂。血浆置换对恶性进展性 IgA 肾病患者清除免疫 复合
15、物有明显疗效。 6中药治疗。 【 疗效与出院标准疗效与出院标准 】 血尿消失或减少、尿蛋白消失或减少、有肾功能损害者肾功能好转病情稳定者可出院。 第二节 继发性肾脏疾病 第二节 继发性肾脏疾病 系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎 【 病史采集病史采集 】 1光过敏、皮疹尤其是红斑、紫癜，发热、疲乏、脱发、口腔溃疡、多发性关节痛、浆 膜炎、心肺损害、肾脏病变、抽搐及精神症状。 2有无诱因：如阳光照射、感染、妊娠、分娩、某些药物、手术等。 3应用激素及其免疫抑制剂情况。 【 体格检查体格检查 】 1全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、各系统检查。 2专科检查：皮疹部位、形状、颜色、性质，血压、
16、贫血、浮肿。 【 辅助检查辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能，血沉，血清蛋白电泳，LE 细胞，类风湿因子，血清补体C3、C4、CH50，抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗Sm抗体，抗ENA 抗体，抗磷脂抗体。 2器械检查：心电图，胸部 X 线片，肝胆、双肾 B 超。 3特殊检查：皮肤狼疮带试验，肾穿刺活体组织检查（有条件的医院） 。 【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】 采用美国风湿病学会（ARA）1982 年修订的 SLE 分类诊断标准，即 11 项中符合 4 项或 以上者，可诊断为 SLE。系统性红斑狼疮性肾炎（LN）除符合 SLE 诊断标准外，尚应具有肾 脏累及表现： 持续的蛋
