流行病学第五章 病例对照研究

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1、第五章 病例对照研究,暴露：指研究对象曾经接触过某些因素，或者具备某些特征，或处于某种状态。 这些因素、特征、或状态即为暴露因素。如：吸烟、服药、怀孕、不吃早饭,定义,选择一组有研究疾病的病人患病（或健康状态）与一组和无此病的对照，调查两类人既往暴露于某个（些）因素的情况。比较两组间暴露率和暴露水平的差异，以研究该病与暴露因素的关系的一种观察性研究。,病例对照研究设计思路:,暴露优势比,病例对照研究的特点,在疾病发生以后进行，观察方向由果溯因，采用回顾法调查 设立对照组 属于观察性研究。不采取任何人为干预措施，只是客观收集数据 不能证实暴露与疾病的因果关系,用途,广泛地探索疾病的可疑危险因素探

2、索性病例对照研究 深入检验某个或某几个病因假说检验性病例对照研究,研究类型,非匹配病例对照研究 匹配病例对照研究 成组匹配病例对照研究：选对照组时，使匹配因素在比例上与病例组中的一致。 个体匹配病例对照研究：从对照人群中选择一个或以上的对照配给每一个病例，是对照在规定的特征上与病例相同。匹配变量越多，对象选择越困难。 1:1 1:2 1:3 1:4,一个病例配一个对照叫1：1配对，配两个以上的对照叫做1：M配对。 Pitman效率递增公式：2R/（R+1），随着R值的增加效率也在增加，但增加的越来越少，因此R值不宜过大，否则得不偿失。 配比一般不超过1：4,病例对照研究的实施,确定研究目的 确

3、定比较方法及样本含量大小 选择病例和对照 确定病例与对照暴露资料的收集方法 调查表的设计、调查人员的培训及质量控制对策 资料整理与结果分析,研究对象的选择病例选择,基本原则：病例足以代表总体人群中该病的病人。 所选择的病例必须是患同一种疾病的病人（疾病标准）。病例的外部特征如年龄、性别、职业等通常要有明确的限定。 病例类型：新发病例、现患病例和死亡病例，首选新发病例 病例来源：医院病例和社区病例,研究对象的选择对照选择,选择原则：对照足以代表产生病例的人群总体。 保证对照的代表性、对照与病例具有良好的可比性。对照应该经过与病例相同的诊断确定不患所研究的疾病。 匹配：要求对照组在某些因素或特征上

4、与病例组保持相同，目的是排除匹配因素的干扰，是一种限制手段。,不进行匹配的对照（成组对照）：要求对照例数不少于病例。 进行匹配的对照（配对对照） 群体匹配： 个体匹配： 匹配的目的：提高研究效率、控制混杂因素,匹配过头：把不应该匹配的因素进行匹配，导致研究因素与疾病间的关联强度降低。 不应匹配的情况： 研究因素与疾病因果链中的中间变量不应匹配 如：吸烟对血脂有影响，血脂与心血管疾病有病因关系，研究吸烟与心血管病的研究，按血脂水平配对，则吸烟与疾病的关联消失。 只与可疑病因有关与疾病无关的因素不匹配 如：避孕药的使用与宗教信仰有关，宗教信仰与研究的疾病无关，不应将宗教信仰为匹配因素。,对照的来源

5、,对照应该代表这个病例的源人群，而非整个无病人群。 同一或多个医疗机构中诊断的其他病例（没有可疑因素暴露迹象） 病例的邻居或同一社区的健康人或非该病病人 社会团体人群中的非该病病例或健康人 病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。,样本大小的估计,研究因素在对照组中的暴露率P0 预期的该因素引起的相对危险度RR或暴露的比值比OR 希望达到的检验显著性水平，即假设检验第I类错误的概率 希望达到的检验把握度(1-),需注意： 所估计的样本含量并非绝对精确的数值，因为样本含量的估计是有条件的，而这些条件并非是一成不变的。 应当纠正样本量越大越好的错误看法。样本量过大，常会影响调查工作的质量，增加负担、

6、费用。 病例组和对照组样本含量相等时效率最高。,研究因素的收集与测量,病例与对照的资料来源与收集方法应一致，使用同样的调查表，询问同样的问题。 与研究目的有关的因素一个都不能少，无关的因素不能多。否则徒劳无益。,1.变量的选定：取决于研究的目的或具体的目标。与目的有关的变量不但绝不可少（如吸烟与肺癌关系的研究中，有关调查对象吸烟或不吸烟的信息），而且应当尽量细致和深入（如还应调查吸烟持续的时间、每日吸烟量、烟的种类等）以获得较多的信息。,2.变量的规定：每项变量都尽可能地采取国际或国内统一的标准。如吸烟的定义，每天至少吸烟一支且持续一年以上者。 3.变量的测量：定性的指标可通过询问而获得是与否

7、，经常、偶尔等信息。通过询问、仪器或实验室检查可获得定量的资料。如你每天吃几两肉。,询问病史时，资料来源可以为调查表、医疗报告、职业史记录，访问调查表、通信调查表等。 无论采用什么方法都必须实行质量控制，保证调查质量。,病例对照研究的资料分析,（一）描述性分析 1.描述研究对象的一般特征 2.均衡性检验：比较两组资料可比性 （二）推断性分析 分析暴露与疾病有无统计学关联，以及关联的强度,1.不匹配不分层资料分析,表5-2 母亲孕期照过X线与出生儿童患癌症的病例对照研究,比较两组有暴露史的比例有否统计学差异，有统计学差异可说明暴露因素与疾病存在联系，可用卡方检验。 2=(ad-bc)2 n(a+

8、b)(c+d)(a+c)(b+d) P3.84）说明差异有统计学意义。,某因素与疾病如存在联系，则可进一步估计联系的强度。 相对危险度RR：暴露组的发病率或死亡率与非暴露组的发病率或死亡率之比。说明暴露组发病或死亡的概率是非暴露组的多少倍。 病例对照研究无法计算发病率或死亡率，故不能计算RR，可计算比值比OR来估计RR。,病例对照研究中表示疾病与暴露之间联系强度的指标为比值比 比值(odds)是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。 病例组的暴露比值为 对照组的暴露比值为,疾病的发病率或死亡率不高时，a+b中的a和c+d中的c可以忽略不计。,相对危险度的意义,相对危险度为1时，表示暴露与疾

9、病危险无关联，大于1，正关联表明疾病的危险度增加，小于1，负关联表明疾病的危险度减少。,表5-8 RR数值范围在暴露与疾病关联上的意义,OR的可信区间,通常估计95%可信区间 可信区间包含1 ，说明差异没有统计学意义，可信区间不包含1 ，差异有统计学意义。,分层分析,如遇到有混杂因素的情况需要按混杂因素分层分析。,P0.01,OR=2.20,考虑到年龄与口服避孕药有关，也与MI有关，可能是个混杂因素。故可按年龄分层，分为40岁和40岁两层，如下表,2.1:1匹配资料的分析,2(卡方)检验 用McNemar公式计算 2=(b-c)2/(b+c)此公式适用于较大样本(s+t40)，对子数较少时用M

10、cNemar校正公式： 2=(b-c-1)2/(b+c) 本例采用校正公式 OR=c/b,病例对照研究中主要偏倚,（一）选择偏倚由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。 1.入院率偏倚，也叫Berkson偏倚 2.现患病例-新发病例偏倚，又称奈曼偏倚 3.出征侯偏倚，也称暴露偏倚：病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度，而产生的系统误差。 时间效应偏倚：那些暴露后即将发生病变的人，已发生早期病变而不能检出的人，或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此产生的误差。,（

11、二）信息偏倚：是在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。 回忆偏倚：由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。 调查偏倚：可能来自于调查对象及调查者双方。病例与对照的调查环境与条件不同，或者调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题等均可产生调查偏倚。,(三)混杂偏倚：当研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。,偏倚的控制,加强科学设计，在选择对象时，尽可能采用随机抽样原则，进行检查时采取盲法，调查变量尽可能采取客观性强的指标，注意研究对象的代表性，对无

12、应答的对象，要设法补救并在分析时对无应答的影响做出特别分析。 混杂因子在设计阶段采取限制和匹配的方法，分析时采取分层分析。,病例对照研究结果的解释,暴露因素与疾病间存在统计学关联可能是由抽样误差造成的假关联，如果是真实的关联要考虑是否为因果关联，一是时间顺序，而是因素改变疾病也会改变。 暴露因素与疾病间不存在统计学关联，要考虑是否是偏倚或样本含量不足造成的。 要分析偏倚的作用,病例对照研究的优点,特别适用于罕见病的研究。 2.虽有更多的机会发生偏倚和错误的推论，但是相对更省力、省钱、省时间，并且较易于组织实施 3.该方法不仅应用于病因的探讨，而且广泛应用于许多方面，例如疫苗免疫学效果的考核及爆

13、发调查等 4.可以同时研究多个因素与疾病的联系，适宜于探索性病因研究。,病例对照研究的缺点,不适于研究人群中暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本量。 选择研究对象时，难以避免选择偏倚。 暴露与疾病的时间先后常难以判断。 获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。 5.不能计算发病率和相对危险度RR,以医院为基础的病例对照研究，最常见的偏倚是 社会期望偏倚 信息偏倚 混杂偏倚 选择偏倚 礼貌偏倚,就大多数病例对照研究而言，它们不具备下列哪种特点 耗资少 估计相对危险度 计算发病率 选择没有疾病的人做对照 估计暴露史时可能出现偏倚,比值比主要应用于 描述研究 生态学研究 病例对照研究 队列研究 流行病学

14、实验研究,病例对照研究中，下列那组病例最佳 死亡病例 现患病例 新发病例 死亡病例和现患病例 死亡病例和新发病例,病例对照研究中，使用新发病例的主要优点是 需要的样本量较小 减小回忆偏倚，具有代表性 病例好募集 对象容易配合 减少选择偏倚,选择100例新诊断的结肠癌病例与200例需做整形手术的病人进行饮酒史的比较，探讨饮酒与结肠癌的关系，这样的研究设计属于 病例对照研究 队列研究 筛检实验 现况研究 临床实验,在吸烟与肺癌的病例对照研究中，如果对照组中选入过多的慢性支气管炎的病人，可能会 高估RR值 高估OR值 低估RR值 低估OR值,假如某因素与某病关系的病例对照研究结果的OR值为0.3（P0.01）,最可能的解释是 该因素与该病无关 该因素可能是该病的保护因素 该因素可能是该病的致病因素 该因素不是该病的致病因素,该研究的目的是什么？ 该研究采用的是什么研究方法？分层处理有什么好处？ 计算吸烟和不吸烟情况下，石棉暴露与肺癌的联系强度，它们说明了什么？,