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特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位： （加盖公章）设备名称设备型号出厂编号设备制造单位全称许可证编号施工地点施工日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有效期现场负责人或 联系人电话传 真地 址邮 编使用单位全称联系人电 话传 真地 址邮 编施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实，在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
