《10-腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《10-腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷处理（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 概概 述述 容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题 心力衰竭心力衰竭 长期容量长期容量 超负荷导致超负荷导致 合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。 左室肥厚左室肥厚高血压高血压 180 110 一一容量超负荷的原因容量超负荷的原因 二二容量状况的评估容量状况的评估 三三容量超负荷和超滤衰竭的处理容量超负荷和超滤衰竭的处理 内容提要内容提要 容量超负荷的原因容量超负荷的原因 非超滤因素：非超滤因素：RRF、水盐摄入、腹透方案、水盐摄入、腹透方案、 患者依从性等患者依从性等 非腹膜本身的因素。非腹膜本身的因
2、素。 超滤因素：腹膜本身结构或功能的改变超滤因素：腹膜本身结构或功能的改变 导致的腹膜超滤能力下降。导致的腹膜超滤能力下降。 液体摄入过多液体摄入过多 患者依从性差患者依从性差 （水、盐）（水、盐） 自行减少透析次数、延长留腹时间自行减少透析次数、延长留腹时间 容量超负荷的原因容量超负荷的原因-非超滤因素非超滤因素 透析处方未及时调整透析处方未及时调整 残肾功能下降残肾功能下降 腹膜转运类型改变腹膜转运类型改变 未调整方案未调整方案 容量超负荷的原因容量超负荷的原因-非超滤因素非超滤因素 机械性因素机械性因素 透析液皮下渗漏透析液皮下渗漏 腹透管移位、堵塞、包裹腹透管移位、堵塞、包裹 容量超负
3、荷的原因容量超负荷的原因-超滤因素超滤因素 腹膜超滤下降腹膜超滤下降 腹膜结构或功能改变腹膜结构或功能改变 腹膜超滤衰竭腹膜超滤衰竭 4.25葡萄糖腹膜透析液葡萄糖腹膜透析液2 L， 留腹留腹4 h 后引流后引流，超滤量小于超滤量小于 400 ml 称为超滤衰竭称为超滤衰竭。 腹膜超滤下降或腹膜超滤衰竭的原因腹膜超滤下降或腹膜超滤衰竭的原因 腹膜高转运腹膜高转运 腹膜炎腹膜炎 有效腹膜表面积减少有效腹膜表面积减少 腹膜淋巴重吸收率增加腹膜淋巴重吸收率增加 腹膜血流量腹膜血流量减少减少 超滤衰竭分型超滤衰竭分型 型型 腹膜高转运特性腹膜高转运特性: 溶质转运快溶质转运快 葡萄糖的吸收快葡萄糖的吸
4、收快 有效渗透压梯度维持时间缩短有效渗透压梯度维持时间缩短 长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起 最常见最常见 超滤衰竭分型超滤衰竭分型 型型 腹膜有效表面积或通透性严重下降腹膜有效表面积或通透性严重下降 溶质和液体转运均受限溶质和液体转运均受限 见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连 临床上少见临床上少见 超滤衰竭分型超滤衰竭分型 型型 较少见较少见 腹腔淋巴回吸收增加腹腔淋巴回吸收增加 可与可与I型超滤衰竭同时存在型超滤衰竭同时存在 还有学者认为也存在还有学者认为也存在型超滤衰竭型超滤衰竭 （由腹膜水通道蛋白障碍引起）（由腹膜水通道蛋白障碍引起
5、） 一一容量超负荷的原因容量超负荷的原因 二二容量状况的评估容量状况的评估 三三容量超负荷和超滤衰竭的处理容量超负荷和超滤衰竭的处理 内容提要内容提要 容容 量量 监监 测测 及及 评评 估估 流流 程程 患者每天测量尿量、透析次数、留腹时间；腹透患者每天测量尿量、透析次数、留腹时间；腹透 超滤量、体重并记录超滤量、体重并记录 未发现容量超负荷未发现容量超负荷发现容量超负荷发现容量超负荷 到医院就诊到医院就诊 1 13 3月定期月定期立即立即 医务人员通过病史、体格检查、影像学检查，必要和医务人员通过病史、体格检查、影像学检查，必要和 有条件可进行人体成分分析、生物学指标检测有条件可进行人体成
6、分分析、生物学指标检测 进行容量负荷评估进行容量负荷评估 评估其可逆性因素评估其可逆性因素 纠正可逆性因素纠正可逆性因素评估腹膜转运情况评估腹膜转运情况 存在容量超负荷存在容量超负荷 有有 无无 容量状况的评估方法容量状况的评估方法 体重：体重：确立目标体重确立目标体重 体体 格格 检检 查查 血压：血压：容量的重要指标容量的重要指标 水肿：水肿：有无全身水肿有无全身水肿心肺查体：心肺查体：有无心衰有无心衰 容量状况的评估方法容量状况的评估方法 胸部胸部X线线 心脏彩超心脏彩超 N N端脑钠肽端脑钠肽（NT- proBNP）水平与容量水平与容量 负荷正相关，反映机负荷正相关，反映机 体的容量负
7、荷状态。体的容量负荷状态。 影像学检查影像学检查生物学指标生物学指标 （尚无临床推广应用）（尚无临床推广应用） 全身生物电阻抗分析全身生物电阻抗分析 双能双能X线吸收线吸收 生物电阻抗分析仪生物电阻抗分析仪BCM计算计算 超负荷值超负荷值 容量状况的评估方法容量状况的评估方法 人体成分分析人体成分分析 容量超负荷可逆性因素的评估容量超负荷可逆性因素的评估 仔细询问患者饮食情况仔细询问患者饮食情况 尿毒症患者的味蕾常较正常人迟钝尿毒症患者的味蕾常较正常人迟钝 钠的摄入应定量而不是依据患者味觉的主观判断钠的摄入应定量而不是依据患者味觉的主观判断 误区误区 PDPD患者可以自由饮水患者可以自由饮水
8、水果、蔬菜、稀饭不是水水果、蔬菜、稀饭不是水 水、钠控制水、钠控制 机械性因素机械性因素 腹透管移位腹透管移位 腹透管堵塞腹透管堵塞 腹透管包裹腹透管包裹 漏液漏液 正正 常常 移移 位位 治疗顺应性治疗顺应性 有无自行减少透析次数有无自行减少透析次数 每次灌入透析液的容量每次灌入透析液的容量 透析液浓度透析液浓度 留腹时间留腹时间 留腹时间延长留腹时间延长 灌入容量灌入容量 透析液浓度透析液浓度 超滤超滤 治疗方案是否合适治疗方案是否合适 留腹时间留腹时间 透析液浓度透析液浓度 残余肾功能下降残余肾功能下降:是否调整透析处方是否调整透析处方 腹膜功能定期检测腹膜功能定期检测:是否调整透析处方
9、是否调整透析处方 腹膜功能的评估超滤功能的评估腹膜功能的评估超滤功能的评估 4.254.25腹透液，观察腹透液，观察4h4h超滤量超滤量 400ml 400ml 临床再评估临床再评估 400ml400ml 评估小分子溶质的转运评估小分子溶质的转运 评估小分子溶质的转运评估小分子溶质的转运 腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PET)PET) D/Pcr 0.81 腹膜有效腹膜有效 面积减少面积减少 原发高原发高 转运转运 腹膜腹膜 炎炎 长期长期 透析透析 机械机械 因素因素 重吸收重吸收 增加增加 水通道水通道 障碍障碍 一一容量超负荷的原因容量超负荷的原因 二二容量状况的评估容量状况的评估 三三容
10、量超负荷和超滤衰竭的处理容量超负荷和超滤衰竭的处理 内容提要内容提要 容量超负荷的预防流程容量超负荷的预防流程 容量超负荷预防容量超负荷预防 积极积极 宣教宣教 严格严格 管理管理 控制控制 血糖血糖 保护保护 腹膜腹膜 液体液体 管理管理 保护保护 RRF 定定 期期 随随 诊诊 避避 免免 肾肾 毒毒 性性 药药 物物 水水 钠钠 控控 制制 避免高浓避免高浓 度腹透液度腹透液 应用、防应用、防 治腹膜炎治腹膜炎 积积 极极 降降 糖糖 持持 续续 质质 量量 改改 进进 强化患者教育强化患者教育 了解控制液体和盐摄入的重要性了解控制液体和盐摄入的重要性 宣教相关知识，知晓并发症的严重性宣
11、教相关知识，知晓并发症的严重性 掌握日常观察容量是否平衡的方法掌握日常观察容量是否平衡的方法 教会饮食成分和水钠摄入的计量方法教会饮食成分和水钠摄入的计量方法 加强液体管理合理的水分和钠的摄入加强液体管理合理的水分和钠的摄入 维持目标体重维持目标体重 无高血压者食盐量无高血压者食盐量6 g/d 合并高血压者食盐量合并高血压者食盐量 3 g/d 患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估 保护腹膜功能保护腹膜功能 保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键 避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中 防
12、治腹膜炎防治腹膜炎 控制血糖水平控制血糖水平 超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：7.0% 血糖高，引起口渴血糖高，引起口渴 保护残存肾功能保护残存肾功能 避免应用肾毒性因素避免应用肾毒性因素 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素 造影剂造影剂 残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用 ACEI/ARB可以有效地保护残余肾功能可以有效地保护残余肾功能 强化腹透中心管理强化腹透中心管理 建立严格的随访、监测体系建立严格的随访、监测体系 定期容量评估，调整治疗方案定期容量评估，调整治疗方案 持续质量改进持续质量改
13、进 容量超负荷的治疗容量超负荷的治疗 纠正可逆性的因素纠正可逆性的因素 加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐 解除机械性因素解除机械性因素 调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间，调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间， 改变透析方式：改变透析方式：APD/DAPD/NIPD，增加透析液浓度，增加透析液浓度 增加尿量增加尿量 袢利尿剂应用袢利尿剂应用 对肾功能恢复无作用对肾功能恢复无作用 尿量增加尿量增加 排钠增加排钠增加 利尿剂组利尿剂组 对照组对照组 Perit Dial Int. 2003,23(4):339-47Kidney Int.
14、 2001,59(3):1128-33. 根据腹膜转运功能，调整方案根据腹膜转运功能，调整方案 原发性高转运原发性高转运 缩短留腹时间缩短留腹时间 增加透析次数增加透析次数 APD/DAPD/NIPD 腹膜炎腹膜炎 治疗腹膜炎治疗腹膜炎 超滤衰竭超滤衰竭 转血液透析转血液透析 D/Pcr 0.81 D/Pcr 0.5 腹膜有效面积减少腹膜有效面积减少 联合或转为血液透析联合或转为血液透析 0.5 D/Pcr 0.81 机械因素机械因素 积极纠正积极纠正 重吸收增加重吸收增加 增加透析剂增加透析剂 量及浓度或量及浓度或 改血透改血透 水通道障碍水通道障碍 换用艾考糊精透换用艾考糊精透 析液或改血透析液或改血透 小小 结结 容量超负荷：腹透患者非常常见的临床问题容量超负荷：腹透患者非常常见的临床问题 非超滤性因素非超滤性因素 超滤性因素超滤性因素 腹膜透析患者容量状况的评估腹膜透析患者容量状况的评估 患者评估、医务人员评估患者评估、医务人员评估 可逆性因素的评估可逆性因素的评估 腹膜功能的评估腹膜功能的评估 容量超负荷和超滤衰竭的处理容量超负荷和超滤衰竭的处理 预防和治疗并重预防和治疗并重
