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1、RAFS-QW-16 病理科工作手册 版次：B/0病理科工作手册目录(一)编 号文 件 名 称页 码01手册使用说明302手册使用管理303手册修改控制页41业务流程图51.1细胞病理学诊断流程51.2 快速病理诊断流程51.3 病理诊断流程62质量目标73职责与权限73.1 组织结构图73.2 各岗位职责73.2.1病理科主任岗位职责83.2.2 副主任医师岗位职责93.2.3 技师岗位职责93.3 岗位入职要求93.3.1 病理科主任入职要求93.3.2副主任医师入职要求93.2.3 技师入职要求94病理科管理制度94.1病理科工作制度94.2 病理科查对制度104.3细胞病理学工作制度1
2、04.4活组织检查工作制度10病理科工作手册目录（二）编 号文 件 名 称页 码4.5免疫组化工作制度114.6脱水机操作规程114.7冰冻切片机操作规程114.8石蜡切片机操作规程124.9微波炉操作规程124.10恒温干燥箱操作规程134.11病理标本管理制度134.12病理科医院感染管理制度144.13病理科仪器的使用和保养制度144.14病理报告审核制度154.15病理科差错事故登记报告制度154.16病理科试剂管理制度164.17病理科质量管理制度164.18病理科安全管理制度174.19病理科消毒管理制度174.20病理科保洁制度185工作检查方案206附录216.1质量记录清单2
3、16.2法律法规清单2201 手册使用说明 质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。 本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。 科主任 二九年七月三十一日02 手册使用管理1. 手册编写审批 手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。2. 手册的发布和实施 本手册与
4、全院的质量管理体系文件统一发布实施。3. 手册的使用、修改和换版 3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。3.2 科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行文件控制程序有关规定。3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。4. 手册保管 手册应统保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。5. 其他要求 本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。03手册修改控制页手
5、册修改控制页序号章节条款号更 改 内 容修订依据版本修订次数修 订日 期记录人00016章节部分内容ISO9001：2008B02009.07.31梁永圣01020304050607080910111 .业务流程11 细胞病理学诊断流程 痰、胸水、腹水 涂片 宫颈、支气管镜 涂片、印片 固定 HE染色 显微镜阅片 图像分析仪分析 图文病理报告12快速病理诊断流程 接收手术 登记 取材 冰冻 中标本 编号 记录 切片 冰冻 HE染色 病理 报告13病理诊断流程 接收标本 标本登记编号 取材记录 固定 脱水、浸蜡 包埋 切片 HE染色免疫组织化学染色 显微镜下阅片 图文病理报告 显微镜下阅片 图像
6、分析仪分析2质量目标2.1 切片质量优良率85%；2.2 特殊染色合格率98%；2.3 细胞学检查诊断符合率85%；2.4 快速冰冻切片诊断符合率95%；2.5 普通病理诊断符合率98%；2.6 报告书写合格率95%；2.7 漏误诊率1% 3职责与权限 3.1 组织结构图病 理 科制片室资料室诊断室取材室 病理科主任 副主任医师 技术员3.2 各岗位职责3.2.1 病理科主任岗位职责3.2.1.1在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。3.2.1.2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3.2.1.3督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果
7、准确。严防差错事故。3.2.1.4参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。3.2.1.5参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。3.2.1.6督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。3.2.1.7负责组织本科人员的业务训练和技术考核，提高本科人员的技术水平；对本科人员提出升、调、奖、惩的具体意见。3.2.1.8学习国内外先进经验，开展科学研究和技术革新工作。3.2.2 病理科副主任医师岗位职责3.2.2.1在科主任领导下，负责指导本科的医疗、教学及科研工作。3.2.2.2负责院内、外疑难病例（组织病理学、冷冻切片及细胞病理学）的诊断及会诊。审核下级
8、医师重要诊断报告单，组织病理讨论。3.2.2.3参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。3.2.2.4组织本科人员的业务学习和技术考核，学习使用国内外先进医学技术，指导本科室的学科发展，开展科学研究和技术革新工作。3.2.2.5担任教学工作，搞好进修人员的培训。3.2.3 技师岗位职责3.2.3.1 在科主任领导和主任、副主任医师指导下进行工作。3.2.3.2承担常规切片、冷冻切片及涂片制作。3.2.3.3承担切片及涂片的特殊染色。3.2.3.4独立开展免疫组化技术。3.2.3.5协助上级技师承担辅导进修技术员的教学工作。3.2.3.6参加巨检记录和协助医师做好临
9、床病理讨论会前的准备工作。3.2.3.7在没有专职档案管理员、文秘相应编制的科室，技术员应根据科室实际情况分别承担下述任务：收费、资料归档、各项登记工作、诊断报告的打印及发送等。3.2.3.8承担仪器的维修、保养工作。3.3 岗位入职要求3.3.1 病理科主任入职要求3.3.1.1 具有丰富临床经验及行政管理能力的副主任医师以上职称人员担任。3.3.1.2 解决本科在临床检验工作中的疑难问题，带领本科全体工作人员出色完成医院交给的各项业务工作和政治任务。3.3.2 副主任医师入职要求3.3.2.1 具有较为丰富的病理临床工作经验，本科以上学历人员，具备执业病理医师资质。3.3.2.2 在科主任
10、领导下工作，具有解决科内业务工作中较为复杂的疑难问题，抓好本科的质量控制工作及院内感染工作的检验。3.3.3 技师入职要求3.3.3.1 具有大专以上毕业文凭，从事临床病理工作经验两年以上。3.3.3.2 在科主任指导下进行工作，能独立承担常规切片、冷冻切片及涂片制作。能负责较为复杂的特殊制片和染色工作的操作及试剂的配制等工作。4 病理科管理制度4.1 病理科工作制度4.1.1活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及病员姓名，连同申请单及时送病理科。4.1.2 送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。4.1.3 凡各科室需检癌细
11、胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。4.1.4 病理切片编号应长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存一个月，容器密闭，标识清晰，有序放置，丢弃标本一律焚烧处理。尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存，保存时间不少于20年，单独存放，专人保管，4.1.5 活体组织检查应于三日内发出报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。4.1.6 院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。 4.1.7 尸检按照解剖尸体规则执行。 4.1.8 奖罚制度按医院规定执行。4.1.9 每季度一次检查各室工作制度以改进、提高工作。4.2
