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1、医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组 建 负 责 人 （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专
2、业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.03计划生育专业05.04优生学专业02.全科医疗科05.05生殖健康与不孕症专业05.06其他03. 内科03.01呼吸内科专业06. 妇女保健03.02消化内科专业06.01青春期保健专业03.03神经内科专业06.02围产期保健专业03.04心血管内科专业06.03更年期保健专业03.05血液内科专业0
3、6.04妇女心理卫生专业03.06肾病学专业06.05妇女营养专业03.07内分泌专业06.06其他03.08免疫学专业03.09变态反应专业07. 儿科03.10老年病专业07.01新生儿专业03.11其他07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业04. 外科07.04小儿呼吸专业04.01普通外科专业07.05小儿心脏病专业04.02神经外科专业07.06小儿肾病专业04.03骨科专业07.07小儿血液病专业04.04泌尿外科专业07.08小儿神经病学专业04.05胸外科专业07.09小儿内分泌专业04.06心脏大血管外科专业07.10小儿遗传病专业04.07烧伤科专业07.11小儿免
4、疫专业04.08整形外科专业07.12其他04.09其他08. 小儿外科08.01小儿普通外科专业05. 妇产科0802小儿骨科专业05.01妇科专业08.03小儿泌尿外科专业05.02产科专业08.04小儿胸心外科专业医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注08.05小儿神经外科专业14. 医疗美容科08.06其他15. 精神科09. 儿童保健15.01精神病专业09.01儿童生长发育专业15.02精神卫生专业09.02儿童营养专业15.03药物依赖专业09.03儿童心理卫生专业15.04精神康复专业09.04儿童五官保健专业15.05社区防治专业09.05儿童康
5、复专业15.06临床心理专业09.06其他15.07司法精神专业15.08其他10. 眼科16. 传染科11. 耳鼻咽喉科16.01肠道传染病专业11.01耳科专业16.02呼吸道传染病专业11.02鼻科专业 16.03肝炎专业11.03咽喉科专业16.04虫媒传染病专业11.04其他16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业12. 口腔科16.07其他12.01口腔内科专业12.02口腔颌面外科专业17. 结核病科12.03正畸专业12.04口腔修复专业18. 地方病科12.05口腔预防保健专业12.06其他19. 肿瘤科13. 皮肤科20. 急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性
6、传播疾病专业21. 康复医学科13.03其他22. 运动医学科医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注23. 职业病科32.09介入放射学专业23.01职业中毒专业32.10放射治疗专业23.02尘肺专业32.11其他23.03放射病专业23.04物理因素损伤专业50. 中医科23.05职业健康监护专业50.01内科专业23.06其他50.02外科专业50.03妇产科专业24. 临终关怀科50.04儿科专业50.05皮肤科专业25. 特种医学与军事医学科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业30. 医学检验科
7、50.10骨伤科专业30.01 临床体液，血液专业50.11肛肠科专业30.02 临床微生物学专业50.12老年病科专业30.03 临床生化检验专业50.13针灸科专业30.04 临床免疫、血清学专业50.14推拿科专业30.05 其他50.15康复医学专业50.16急诊科专业31. 病理科50.17预防保健科专业50.18其他32. 医学影像科32.01 X线诊断科专业51. 民族医学科32.02 CT诊断专业51.01维吾尔医学32.03 磁共振成像诊断专业51.02藏医学32.04 核医学专业51.03蒙医学32.05 超声诊断专业51.04彝医学32.06 心电诊断专业51.05傣医学
8、32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.06其他32.08 神经肌肉电图专业52. 中西医结合科人 员 情 况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助 产 士其他技士其中：营养士其它中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教 人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士
