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1、临床科室医院感染迎检要求（终版2015.12.21）1、 科室有成立院感控制小组文件：由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成，成员注意更新。2、 科室有医院感染病例监测原始记录：获取路径：进入住院医师工作站，点击院感上报，点击统计分析，点击住院患者感染统计，选择统计时间，点击提交，即可看到本科室院感率、院感部位构成、病原体分布、高危因素，点击新发医院感染人数后面的蓝色数字，即看到院感病例的具体信息并可导出病例。点击菌检出统计可查到多重耐药菌检出信息，点击蓝色的住院号可查到是否开隔离医嘱（院感管理小组成员须掌握）3、 多重耐药菌管理：（1） 我院重点监测的多重耐药目标菌株（重点菌）：耐甲氧西林
2、金葡菌（MRSA）、耐万古肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯/多耐泛耐鲍曼不动杆菌（CRAB、MDR/PDRAB）、耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）包括肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌、耐碳青霉烯/多耐泛耐铜绿假单胞菌（CRPA、MDR/PDRPA）（2） 多耐重点菌临床处置要求：1）临床发现多重耐药重点菌后，及时开隔离医嘱，床头、一览表、腕带。2）医生床旁查看病人，根据病情进行鉴别诊断，确定是社区感染、医院感染还是细菌定植。如为社区感染和医院感染或疑似感染需报告院感办进行现场指导，需请临床药学、微生物室、临床感染专家进行会诊，合理使用抗生素，必要时报医务部请全院大会诊。3）单间或分区隔离尤其是社区和医院感染病
3、例，远离免疫力低下、呼吸机等侵入性操作病人，条件不许可时定植病人可实行床旁隔离。所有检出多耐菌重点菌的病例均需接触隔离。4）科室所有医务人员包括保洁员均需知晓哪些是多耐菌病人。5）听诊器、体温表等诊疗用物专用。6）转科和外出检查时检查申请单、转科交接卡均需盖“多耐菌”印章，并口头告知，送检科室提供一次性中单，接收科室应做好隔离与消毒。7）严格手卫生和环境物表的消毒，多耐菌检出高的科室需增加物表消毒的频次（2-3次/日）。8）每周复查培养1次，如科室新检出多耐菌需追踪来源，对与病人接触的人和环境进行采样检测。9）废弃物按感染性废物处理求an连个耐药菌（3） 抽取多耐菌病历2份，核查隔离医嘱、追踪
4、情况（感染源来源等流行病学资料），评价联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等用药指征掌握情况。培养结果需分析，如培养结果某抗生素耐药，又未改抗生素，要分析不改抗生素的理由。（4） 现场查多重耐药菌防控管理措施的落实和效果。（5） 查目标菌耐药预警值的处置措施：某菌对抗生素耐药性达40%，临床尽量减少经验性使用抗生素，耐药性达50%的抗生素，临床须根据药敏选药，耐药性达75%的抗生素，临床须暂停使用该抗生素，待药物敏感性恢复后再使用。（目标菌药物敏感性及耐药预警在院感通讯中可查阅）（6） 抽取2个手术科室已实施手术的在架住院病历各2份，评价预防性抗菌药物使用情况，符合率100%。（
5、新规定：术前使用时间提前到0.5-1h）4、 严格执行手卫生（多组专家都会查），如果未按要求洗手或不会洗手会追踪手卫生的培训与考核。手卫生设施清单，现场查设施配置情况、洗手图、檫手纸等准备；会洗手，现场采样5、 有科室监测记录：包括环境卫生学监测、消毒剂灭菌剂监测、无菌物品和灭菌器监测、内镜监测。环境卫生学监测重点部门和感染高风险部门每月监测一次，其它每季度监测一次。84等消毒液监测每周1次。6、 有各类医疗废物处理工作记录。按要求进行垃圾源头分类，垃圾袋颜色与标示正确，洁污不交叉。7、 消毒隔离制度准备：院感办修改后的制度目录先前已发到各位护士长邮箱，请下载保存在易于科内人员查阅的电脑上，人
6、人会查阅，方法是先登录网上办公系统，再打开院感制度链接目录，单击你需要的制度目录，即可查阅到文件具体内容。重点部门建议打印与本科室密切相关的院感制度，如科内需重新制定院感制度不能与院感办制定的制度相冲突。组织院感制度培训，熟悉制度核心和操作性内容。8、 诊疗用物、床单位、洁具等的消毒请查阅院感办下发的相应制度（PCI-23、PCI-40等）。9、 风险管理与临床科室专（兼）职监控人员的检查记录。（1） 自查内容：消毒隔离、诊疗用物消毒、无菌操作、废弃物管理等，每月检查中必须查深静脉置管、呼吸机、导尿管相关感染、手卫生、多重耐药菌防控、手术部位感染防控（核心条款）。（2） 手术部位、呼吸机、中心
7、动静脉置管、导尿管、多重耐药菌感染病人，科室要有防控措施、有落实记录、有每月检查记录、有整改追踪，每季度还要有总结分析（3） 院感高危科室（ICU、新生儿、血液内科、手术室）每月进行院感风险因素评价（核心条款）：1） 风险评估：科室风险因素由院感监控小组组织全科讨论确定，院感小组以本科室医院感染的监测资料、平时督查发现的问题及循证资料为依据，根据风险因素发生的可能性、发生后的结果的严重性及应对风险的准备程度进行评价。2） 风险分析与防范：对新发现、有改变的风险因素及长时间居高不下的风险因素，每月在院感总结中，进行风险分析，制定整改措施，提醒科内人员加强风险防范落实。3） 风险上报：如风险因素增
8、加、新发风险因素，科内难控制，或需多部门协调，或其它科室也可能存在，且未引起全院重视的风险因素需口头或书面上报院感办（办公网不良事件-院感不良事件中报告）。下面的风险评价表供感染高风险部门参考。4） 各科室的风险因素的确定参见PCI-31-医院感染风险管理流程中的“风险评估清单及评估表”。高危科室院感风险评价（新生儿科）风 险 因 素1月2月3月风险评价风险评价风险评价未变改变新发未变改变新发未变改变新发使用中心静脉插管使用呼吸机多耐菌感染或定值手卫生依从性低早产、低体重设备设施配备不到位消毒设施维护不到位通风、温度、湿度难达到隔离病人落实不到位无菌技术操作不规范引流管沐浴环节污染气溶胶及管道
9、冷凝水污染呼吸器械污染暖箱清洁与消毒奶瓶、奶液污染探视者多入病房注：1、科室每月进行风险评价，已有风险如未改变在未变栏打“”，如有改变在改变栏内 标明上升或下降或消失，如新发现的风险因素在风险因素栏填写名称，在新发栏内打“” 2、对新发现、有改变的风险因素及长时间居高不下的风险因素，每月在院感总结中， 进行风险分析，制定整改措施并落实，提醒科内人员加强风险防范 3、如风险因素增加、新发风险因素，科内难控制，或需多部门协调，或其它科室也可能 存在，且未引起全院重视的风险因素需上报院感办（4）院感小组每月组织全科讨论，对科室院感发生情况、督查问题进行总结分析、整改追踪。询问主任、护士长及医务人员本
10、科室院感发生情况、主要感染部位、高危因素。每月对院感通讯公布的院感数据及质量问题的分析、整改、追踪每月底发到院感办邮箱（院感通讯公布后一周内）。格式见下表。医院感染病例报告与督查问题分析、整改、追踪表月份科 室反馈人 院感办当月本科室院感病例发生情况（按住院病人统计）院感总人数： 院感发生率： 上月院感发生率 本科室前5位的院感病原体：VAP发生率 ： 上月VAP发生率：CRBSI发生率： 上月CRBSI发生率：CAUTI发生率： 上月CAUTI发生率：多重耐药菌检出数： 多耐菌院感数：上月多重耐药菌检出数： 多耐菌院感数：具体感染部位例数：上呼吸道下呼吸道泌尿道胃肠道切口VAPCRBSICA
11、UTI血液皮肤软组织其他院感办督查问题点包括院感问题点与传染病问题点：原因分析包括院感发生率高危因素分析及院感问题点原因分析：科室负责人： 责任人：持续改进措施拟订人： 日期：效果追踪 追踪人： 日期：填报说明：（1）院感办督查问题点包括1）院感通讯中的预警处理的及时性、抗生素合理使用问题、治疗性使用抗生素送检率、多重耐药菌防控执行情况、手卫生、疫情报告问题、细菌耐药预警等。2）平时督查中反馈的问题点。（2）原因分析：1）院感部位构成、主要病原及高危因素分析，院感发生情况趋势分析。2）院感问题点发生原因分析。（3）科室每月需向全科通报院感相关数据。组织讨论分析，进行院感高危因素的防控预警。10
12、、 院感培训资料：有计划、讲稿和考核资料。内容包括院感相关法律法规、院感相关制度规范、手卫生、多重耐药菌管理、院感暴发防控与应急处置、消毒隔离知识、医疗废弃物管理、职业暴露与个人防护、疫情报告与传染病防治知识、抗生素合理使用等，至少每季度一次。知晓全院学习方式：如集中授课、院感通讯、网上办公系统、院感实施监测系统等。（操作包括洗手、戴手套、穿脱隔离衣，有考核），11、 现场查科室相关的消毒记录、消毒设备使用和维护保养记录：每台消毒设备有使用记录、紫外线灯管有累计时间、壁挂式每周清洁、移动式和柜式根据环境区域风险程度每天或每周清洁，设备科维护保养每半年1次，重点部门每季度维护保养1次，科内有记录或留存设备维护保养原始记录，灯管更换有记录，保证消毒设施有效运行。12、 抽取2个重点部门，现场查消毒与隔离制度与措施落实情况：科室布局分区、手卫生、无菌操作、病人隔离、地面物表消毒、诊疗用物消毒、床单位消毒、拖把抹布的消毒等落实到位并知晓操作方法，尤其是保洁员要按要求做才能正确回答。13、 消毒防护：（感染科、手术室、供应室、重症监护病房、内镜、口腔、检验、放射须有防护用品清单）（1） 现场查医务人员的防护用品
