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采矿权调整矿区范围申请表申请人(采矿权人): (章)年 月 日法定代表人姓 名 联系电话(手机)法定代表人 地址 邮政编码矿山名称 采矿证编 号经济类型 营业执照编 号投 资 额 注册资金 资金来源开户银行及帐号开采矿种 生产规模 服务年限原开采矿区范围(填入国家直角坐标)原开采面积(平方 千米)申请扩大矿区范围的理由及可 行 性申请扩大矿区范围(填入国家直角坐标)申请扩大矿区范围后的面积(平方千米)申请扩大矿区范围示 意 图扩大矿区范围内矿权设置情况 说 明县国土资源局(盖章)年 月 日市(州、地)国土资源部门复核意见市(州、地)国土资源局(盖章)年 月 日法人代表: 填表人: