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1、 分项工程质量报验申请单工程名称：永和阁西垣沿黄提水35kV变电站新建工程 编号：致山西科能电力工程建设监理有限公司监理项目部：我单位已完成了屋外电缆沟土方回填分项工程质量验收记录工作，现报审，请予以审核。附件：土方回填分项工程质量验收记录 施工项目部（章）： 项目经理： 日 期： 监理项目部审查意见： 监理项目部（章）： 专业监理工程师： 日 期： 注：本表一式 四 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存两份。土方回填分项工程质量验收记录编号： 表单位（子单位）工程名称屋外电缆沟分部（子分部）工程名称土石方工程检验批数2施工单位山西华禧电力工程有限公司项目经理李永青
2、项目技术负责人郭陆军分包单位/分包单位负责人/分包项目经理/序号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论10.6*0.6室外电缆沟土方回填检查评定合格合格21.0*1.0室外电缆沟土方回填检查评定合格合格34检验批验收记录完整性核查完整完整备注施工单位检查结果项目专业质量检查员：项目专业技术负责人： 年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日土方回填检验批质量验收记录编号： 表单位（子单位）工程名称屋外电缆沟分部（子分部）工程名称土石方工程分项工程名称土方回填验收部位0.6*0.6室外电缆沟土方回填施工单位山西华禧电力工程有限
3、公司项目经理李永青施工执行标准名称及编号变电（换流）站土建工程施工质量验收规范（Q/GDW 11832012）建筑地基基础工程施工质量验收规范GB50202-2002专业工长（施工员）郭陆军分包单位/分包项目经理/类别序号检查项目质量标准单位施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录1基底处理采用素土回填基底采用素土回填，回填前清理干净，无杂物。主控项目2分层压实系数土方回填应填筑压实，且压实系数必须0.95。当采用分层回填时，应在下层的压实系数经试验合格后，才能进行上层施工符合规范要求3边坡坡度现场基坑边坡尺寸为1:1.2边坡根据施工措施要求设置，现场基坑边坡尺寸为1:1.2。4标高偏差柱基、
4、基坑、基槽0-20mm/场地平整人工20/机械50/管沟0-40见附表地(路)面基层0-40/5回填土料采用素土回填见回填土试验报告一般项目1分层厚度及含水量分层厚度为200mm，土料含水量以手握成团，落地开花为宜分层夯实厚度为200mm，回填土试验报告编号：T02-0901-1素土-001T02-0901-1素土-010；2表面平整度柱基、基坑、基槽20mm/挖方场地平整人工20/3表面平整度挖方场地平整机械30mm/管沟20见附表地(路)面基层20/备注施工单位检查结果班组长： 项目专业质量检查员：项目专业技术负责人： 年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：(建设单位项目专业技
5、术负责人) 年 月 日土方回填检验批质量验收记录编号： 表类别序号检查项目质量标准单位施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控项目4标高偏差管沟0-40mm-11-7-10-9-15-6-13-8-15-7-16-12-18-11-16-13-7-18-12-16-11-15-12-15-12-11-16-13-12-15-14-11-16-12-11-13-17-11-15/一般项目2表面平整度管沟20mm613812157119151613121117121815121615181711151116121415171812161511713815/备注施工单位检查结果班组长： 项目专业
6、质量检查员：项目专业技术负责人： 年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日土方回填检验批质量验收记录编号： 表单位（子单位）工程名称屋外电缆沟分部（子分部）工程名称土石方工程分项工程名称土方回填验收部位1.0*1.0室外电缆沟土方回填施工单位山西华禧电力工程有限公司项目经理李永青施工执行标准名称及编号变电（换流）站土建工程施工质量验收规范（Q/GDW 11832012）建筑地基基础工程施工质量验收规范GB50202-2002专业工长（施工员）郭陆军分包单位/分包项目经理/类别序号检查项目质量标准单位施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录1基
7、底处理采用素土回填基底采用素土回填，回填前清理干净，无杂物。主控项目2分层压实系数土方回填应填筑压实，且压实系数必须0.95。当采用分层回填时，应在下层的压实系数经试验合格后，才能进行上层施工符合规范、要求3边坡坡度现场基坑边坡尺寸为1:1.2边坡根据施工措施要求设置，现场基坑边坡尺寸为1:1.2。4标高偏差柱基、基坑、基槽0-20mm/场地平整人工20/机械50/管沟0-40见附表地(路)面基层0-40/5回填土料采用素土回填见回填土试验报告一般项目1分层厚度及含水量分层厚度为200mm，土料含水量以手握成团，落地开花为宜分层夯实厚度为200mm，回填土试验报告编号：T02-0901-3素土-001T02-0901-3素土-0092表面平整度柱基、基坑、基槽20mm/挖方场地平整人工20/3表面平整度挖方场地平整机械30mm/管沟20见附表地(路)面基层20/备注施工单位检查结果班组长： 项目专业质量检查员：项目专业技术负责人： 年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日土方回填检验批质量验收记录编号： 表类别序号检查项目质量标准单位施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控项目4标高偏差管沟0-40mm-18-22-15-16-15-13-12-18
