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1、第六章 职业肿瘤和职业性传染病,第一节 职业性致癌因素及其作用特征,一、职业肿瘤及其致因 1、生产过程中接触致癌因素引起的肿瘤称为职业性肿瘤。 2、我国职业病名单的职业性肿瘤 石棉所致肺癌和间皮瘤、联苯胺所致膀胱癌、苯所致白血病、氯甲醚所致肺癌、砷所致肺癌和皮肤癌、氯乙烯所致肝血管肉瘤及焦炉工人肺癌、铬酸盐制造业所致肺癌等八种（原来的职业病目录）。,目前我国新职业病目录中有11种。,能引起职业性肿瘤的致病因素称为职业性致癌因素，它可包括化学的、物理的和生物的因素，常见为化学因素。,目前国际上已公认的职业性致癌因素有： 燃煤烟灰引起阴囊癌； 沥青、煤焦油引起皮肤癌； 页岩润滑粉引起阴囊癌； 切削
2、油引起阴囊癌； 焦炉煤气、铬酸盐、氯甲醚引起肺癌； 无机砷酸盐引起皮肤癌、肺癌； 镍引起鼻腔癌、肺癌；,石棉引起肺癌、胸腹膜间皮瘤； 芥子气引起肺癌、上呼吸道癌； 氯乙烯引起肝血管肉瘤； 苯引起白血病； 萘胺、萘胺、联苯胺、4-氨基联苯引起膀胱癌； 硬木家具工易引起鼻窦癌； 电离辐射（放射线）引起肺癌、皮肤癌、骨肉瘤、白血病。,二、职业性致癌因素的作用特征 职业性致癌因素一般存在如下典型特征： （1） 潜伏期 在首次接触致癌物到肿瘤发生有一个明显的间隔期，称为潜伏期。对人类，致癌物致癌的潜伏期最短46年，如放射线致白血病；最长达40年以上，如石棉诱发间皮瘤；但大多数职业肿瘤的潜伏期较长，约为1
3、225年。尽管如此，由于职业性接触程度较强，职业肿瘤发病年龄比非职业性同类肿瘤提前，如芳香胺引起的泌尿系统癌症，发病年龄以4050岁多见，较非职业性的早1015倍。,（2） 阈值问题 对于大多数毒物的毒性作用存在阈值或阈剂量，即超过这个剂量时才可引起健康损害。因此，在预防工作中，以此作为安全接触剂量的依据。 但是对职业性致癌物来说，是否存在阈值尚有争论。然而大多数致癌物的致癌作用发展过程均有前期变化（增生、硬化等），肿瘤是“继发产物”，具有此种作用确定阈值就更有可能。故目前主张有阈值者获较多支持，一些国家已据此规定了“尽可能低”的职业致癌物接触的“技术参考值”。但阈值问题并没有很好解决。,（3
4、）好发部位 职业性肿瘤往往有比较固定的好发部位或范围，多在致癌因素作用最强烈、最经常接触的部位发生。由于皮肤和肺是职业致癌物进入机体的主要途径和直接作用的器官，故职业性肿瘤也多见于皮肤和呼吸系统。,但有时可累及同一系统的邻近器官，如致肺癌职业致癌物可引发气管、咽喉、鼻腔或鼻窦的肿瘤；亦可发生在远隔部位，如皮肤接触芳香胺，导致膀胱癌；同一致癌物也可能引起不同部位的肿癌，如砷可诱发肺癌和皮肤癌。此外，还有少数致癌物引起肿瘤范围广，如电离辐射可引起白血病、肺癌、皮肤癌、骨肉瘤等。,（4）病理类型 职业性肿瘤往往由于致癌物不同而各具一定的病理类型，例如铀矿工肺癌大部分为未分化小细胞癌，铬多致鳞癌，家具
5、工所致鼻窦癌大部分为腺癌。一般认为，接触强致癌物以及高浓度接触所致肺癌多为未化小细胞癌，反之则多为腺癌。但是上述病理学特点不是绝对的，仅供与非职业性肿瘤作鉴别时参考。,三、目前已确认的主要职业致癌物及生产过程,第二节 常见职业性肿瘤及其病源因素,一、职业性呼吸道肿瘤 常见病源如下： （1）砷 人群调查证明，接触无机砷化合物可引起呼吸道肿瘤，特别是肺癌。,含砷有色金属冶炼，特别是铜冶炼工人因接触氧化砷，肺癌发病率比常人显著增高。调查已证明，接触砷的累积剂量与呼吸道肿瘤死亡率有明确的接触水平-反应关系。同时，砷化物暴露，包括饮高砷水还可致皮肤癌。,（2）石棉 石棉是公认的致肺癌物质，1934年首次
6、报道，1955年被确认；在其后大量的调查研究中，证明肺癌是威胁石棉工人健康的一种主要疾病，占石棉工人总死亡的20%。从接触石棉至发病的潜伏期约为20年，并呈明显的接触水平-反应关系。石棉致癌作用的强弱与石棉种类及纤维形态有关。此外，石棉还可致胸腹膜间皮瘤。,（3）铬 人群流行病学调查已证明，铬特别是六价铬可致呼吸道肿瘤。从事铬酸盐生产的工人的肺癌发病率比一般人高，其肺癌死亡约占全部死亡的20%45%（一般人群为8%12%）；铬酸盐生产工人发生肺癌死亡的危险度比一般人高出330倍。铬铁合金生产也见类似情况，但电镀过程接触铬酸的工人则未见有此现象。,（4）氯甲醚类 工业上应用此类化合物有两种：双氯
7、甲醚和氯甲甲醚，多用于生产离子交换树脂。二者对于呼吸道粘膜均有强烈刺激作用。大量研究证明，氯甲醚类可致肺癌。所引起的肺癌多为燕麦细胞（未分化小细胞）型肺癌，恶性程度高。,（5）其它 接触放射性物质、芥子气、异丙油、镍精炼、多环芳烃等，均可使呼吸道肿瘤增多。此外，吸烟对职业性呼吸道肿瘤可有明显影响或相互作用。,二、 职业性皮肤癌 职业性皮肤癌是最早发现的职业肿瘤，约占人类皮肤癌的10%。职业性皮肤癌与致癌物的关系，往往是最直接、最明显的，经常发生在暴露部位和接触局部。扫烟囱工人的阴囊皮肤癌是最早发现的皮肤癌，是由于阴囊皮肤直接接触煤焦油类物质所引起，它可由乳头状瘤发展而成，并以扁平细胞角化癌较为
8、常见。,页岩油、煤焦油、沥青、木馏油等在引起职业性皮肤癌前可出现癌前皮损，表现为接触部位产生煤焦油黑变病、痤疮和乳头状瘤（或称“煤焦油软疣” ），最常见于面、颈、前臂和阴囊。其它前驱性皮损还可有皮肤炎症、红斑疹、指甲变形、白斑症、角化过度和局限性侵蚀性溃疡等。,接触无机砷化物可诱发皮肤癌。早期见四肢及面部皮肤出现过度角化、色素沉着、溃疡形成、Bowen病。这些变化可能属于癌前病变，可发展成扁平细胞角化癌或腺癌。,长期接触射线，又无适当防护的工作人员患皮肤癌增多，潜伏期为417年，多见于手指。早期见皮肤呈局灶性增厚，有较深的皱纹与擦损、局部萎缩、皮肤色素加深或减退、毛细血管扩张、指甲变脆、甲面成
9、沟并凹陷，有时可出现溃疡，称为线皮炎。,在皮炎的基础上，有时可出现癌变。但目前认为，电离辐射引起皮肤癌，其剂量需高达30Sv，在一般职业条件下，不常见。,三、职业性膀胱癌 职业性膀胱癌在职业肿瘤中占有相当地位，在膀胱癌死亡病例中有20%可找出可疑致癌物的接触史。主要的致膀胱癌物质为芳香胺类。 高危职业有：生产萘胺、联苯胺和4-氨基联苯的化工行业；以萘胺、联苯胺为原料的染料、橡胶添加剂、颜料等制造业；使用芳香胺衍生物作为添加剂的电缆、电线行业等。,芳香胺所致膀胱癌发病率各国报道不一，最低3%，最高71%，几种不同芳香胺致癌平均发病率为26.2%。接触-萘胺者膀胱癌发生率比常人高61倍；接触联苯胺
10、者高19倍，-萘胺者高16倍。此外，要注意吸烟对芳香胺致膀胱癌有协同作用。,四、 职业性白血病 接触高浓度苯可引起白血病，多数出现在接触苯后数年至20年，短者仅46个月，长者可达40年。以急性粒细胞性白血病最常见，也可引起较罕见的红白血病。值得注意的是，苯中毒白血病的发病通常继发于全血细胞减少或再生障碍性贫血之后。,我国报道的白血病病例，在发病前多出现血细胞减少或再生障碍性贫血。近年发现，如对全血细胞降低的患者作骨髓检查，也有可能证明是属于一种周围血细胞减少的白血病，故由苯中毒发展为白血病的实际病例可能更多些。,第三节 职业性癌变的识别与预防,一、职业性癌变的识别 人们识别和判定职业性致癌因素
11、的途径或方法有三种。,1、临床观察 通过临床观察和分析，发现和探索肿瘤的病因线索，是识别和判定职业性致癌因素的重要方法。,人类最早的职业性肿瘤的发现就是从临床观察得到线索的，1775年是英国外科大夫Pott从大量病例中揭示出阴囊癌与烟囱清扫工作之间的关系。此后的老年家具工与鼻咽癌、煤焦油与皮肤癌、生产品红染料的工人好发膀胱癌、接触放射性物质人员多发肺癌及白血病等均源于临床观察。,2、实验研究 用可疑致癌物作动物诱癌试验或体外试验，观察能否诱发与人类相似的肿瘤或判定是否具有致突变或诱导染色体损伤的能力，从而在实验肿瘤学上推断其致癌性。是寻找职业性致癌因素的重要途径之一，目前实验研究主要以动物实验
12、和体外试验为主。,1）动物实验 目前已有标准化的动物诱癌试验研究程序，通过可靠的实验结果，可判断是否对被测动物具有致癌性。从而进一步研究分析动物实验结果与人类致癌是否有相关一致性。但值得注意的是，动物与人体的种类差别，实验条件、试验剂量与人体接触的生产环境、剂量迥异，因此对致癌物的反应可能不同。如DDT可诱发试验小动物的肿瘤，但迄今未见职业人群有与之相关的肿瘤的报告；反之，砷、苯已经流行病学证实对人致癌，但动物试验诱发肿瘤未见成功。,2）体外试验 根据肿瘤的发生是由于DNA的突变引起，选用短期体外试验可检测某些化学物质是否具有致突变性和诱导染色体损伤的能力，从而推断其致癌性。优点是省时、经济。
13、,常用的试验有：Ames试验可检测化学物诱导DNA基因突变；DNA修复试验可用来证明DNA暴露于一种化合物是发生的损伤；染色体结构畸变分析，可检测化学物对细胞染色体的损伤作用；姊妹染色单体互换（SCE）试验，可判定化学物对遗传物质的影响；哺乳细胞恶性转化试验，用于判定加入培养液中的化学物是否具有使培养的细胞向恶性转化的能力。如果短期试验阳性，就应在动物实验和接触人群中进一步详细研究。当短期试验和动物实验均获得阳性结果，就可提供该物质为可疑致癌物的证据。,3、流行病学调查 要确定职业性致癌物对人类的致癌性，流行病学研究可提供最有力的证据，因为研究对象是人。虽然病例报告和描述性流行病学研究对致癌性
14、只能提供建议性的证据，但分析性流行病学研究可对致癌的因果关系得出结论，如果大量的队列研究或病例-对照研究产生阳性结果，可为识别和判定致癌物质提供有力证据。,为了具体帮助确定流行病学研究中阳性结果是否表明因果关系，要遵循下列判定标准。 1）因果关系的强度 因果关系的强度是指接触组和对照组比较其相对危险的程度。相对危险度（RR）越高，说明死亡或发病概率越大，该种接触所致的因果关系越容易建立。,例如，我国云南某锡矿井下矿工肺癌发病率达250.19/10万，为非井下工人的13.58倍，提示肺癌发生与井下作业有关。,此外，不要忽略在某一职业人群中通常属罕见的发病率极低的肿瘤出现高发现象。例如生产氯乙烯单
15、体的工人发生肝血管肉瘤，接触石棉工人发生间皮瘤等，一旦发现病例，即提示与职业性致癌因素联系强度异常大，可为识别和判定致癌因素提供强有力证据。在实际调查中，要注意避免样本稀释问题，要以某工种工人，而不要以全工厂工人为基数进行统计分析，以免掩盖实际接触人群中的高发病率。,2）因果关系的一致性 这是指对某致癌因素引起的因果关系调查研究的广度，即在不同的接触情况下，如不同厂矿接触同一物质或因素的人群，对其所致肿瘤发生所得的结论是否一致。这些结论的一致性越强，对识别和判定该致癌物质的因果关系提供的证据越有力。,如一项关于砷接触致癌问题的调查，在19481975年期间先后调查了13个厂和居民区，包括8个铜
16、冶炼和三氧化二砷生产工厂，3个含砷农药厂，一个应用含砷农药现场和一批冶炼厂周围居民，调查中发现共同的因子是砷，并发现肺癌死亡率都明显上升，从而说明砷最有可能是引起肺癌的致癌物。,3）接触水平-反应关系 如果接触可疑致癌因素的剂量或水平越高，癌症的发病率也越高，提示存在接触水平-反应关系。 例如上海市关于氯甲醚作业工人的肺癌调查，发现肺癌发病随接触年限增加而增加，支持了氯甲醚致肺癌病因的推断。,4）生物学合理性 即该研究是建立在有根据的对于该种物质危害作用产生机制是已知的判断基础上，而非生物学谬误所致。 例如：某铜冶炼厂工人近十年肺癌发病率明显高于当地居民，调查得知，除车间空气中砷浓度较高外，近十年来进厂工人文化水平也明显提高。在统计分析时，肺癌发病均与空气砷浓度及文化水平呈正相关。显然，结论的合理性应是砷致肺癌增加，而与文化水平增加无关。,5）时间依存性 即在时间上，作为原因的“接触”必须在作为结果的“效应”之前。 例如：某镍矿新开采时，从某地下铁矿调来一批老工人，仅在三年内其肺癌发病率显著增高。那么，这些工人的肺癌高发是镍
