手术治疗管理与持续改进(解读)

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1、1,4.6手术治疗管理与持续改进 （解读）,尹润彬 2018-6-7,2,手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4.6.1.1 定期手术医师能力评价与再授权的机制4.6.1.2 患者病情评估、手术风险评估制度、术前讨论制度4.6.2.1 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 （）（围手术期管理制度）4.6.2.2 知情同意制度4.6.3.1 重大手术报告审批制度46.4.1 急诊手术管理的相关制度与流程46.4.2 手术预防性抗菌药物临床应用的制度4.6.5.1 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录4.6.6.1 手术离体组织（肿瘤）病理学检查规定与流

2、程4.6.6.2 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划4.6.7.1 术后并发症的风险评估和预防措施4.6.7.2 质量与安全管理小组4.6.8.1 非计划再次手术4.6.8.3 （） 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组4.6.8.1,手术相关管理制度,3,4.6.1: 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制,4,4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件,【C】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序 解读：手术医师资格分级授权管理制度与程序 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师 解读：科室能执行

3、手术分级授权管理制度，责任落实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的名单,5,（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 解读：严禁超手术权限手术，每年总结每位手术医师的手术完成质量，需单制表 （3）手术医师知晓率100% 解读：需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录 解读：二、三级手术目录（已完成）,4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件,6,【B】符合“C“，并 职能部门履行监管职责，根据监管情

4、况，对授权情况实施动态管理 解读：医务科实行动态监管了解手术科室执行情况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际能力不相符等 【A】符合“B“，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 解读：严格控制，不间断抽查(麻醉科协助）,4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件,7,4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权机制,【C】 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实 解读：医院有2年一次的手术医师能力评价与再授权的制度与程序 2.手术医师知晓率100% 解读：(闭卷?)考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。 【B】符

5、合“C“，并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 解读：医务科提供材料，包括业务能力评价资料、职称资料、资格准入资料等(手术医师定期能力评价与再授权表 ) 【A】符合“B“，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 解读：内网公开手术权限，手术医师权限变更及时更改。,8,4.6.2: 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中,9,4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度,【C】 1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估 解读：1.病情评估制度；2.严格

6、执行病情评估 2、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围 解读：执行病情评估制度 （2）手术风险评估 解读：手术风险评估制度与流程 （3）术前准备 解读：围手术期制度,10,（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊 解读：知情告知书、替代治疗方案 （5）明确是否需要分次完成手术等 解读：分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风险、医疗费用等 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 解读：术前72小时完成术前讨论 4.对相关岗位人员进行培训 解读：医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料,11,【B】符合“C“，

7、并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存在问题、整改措施（院科两级落实） 【A】符合“B“，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效 解读：院科两级有整改资料，且能体现质量改进,12,【B】符合“C“，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进行监管 【A】符合“B“，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现,13,4.6.2.2: 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手

8、术治疗计划或方案.（）,14,【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案 解读：术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位患者制定手术方案，体现在术前查看病人病程记录中 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等 解读：术前病程记录内容需完善 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备 解读：怎么写的怎么准备,15,【B】符合“C“，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进行监管 【A】符合“B“，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现,1

9、6,4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其它可选择的诊疗方法等,17,4.6.3.1在患者手术前履行知情同意,【C】 1.有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序 解读：知情同意管理制度与程序 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中 解读：手术知情同意制度，体现在术前病程记录 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书 解读：高值耗材的使用知情同意、替代方案,18,（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术

10、中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书 解读：体现在手术同意书、快速活检同意书中。如与临床诊断不符合，术中再次与患者家属沟通并签同意书 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等 解读：体现在输血同意书中,并签字,交代术前不同的备血方式 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录 解读：手术知情同意制度体现时限要求 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。 解读：体现在手术同意书中,19,4、对临床科室手术医师进行相关教育与

11、培训 解读：组织培训实施考核 【B】符合“C“，并 1.针对不同患者，采取通俗易懂得的方式，确保知情同意的效果。 解读：体现在病例中 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科实施不定期监管。 【A】符合“B“，并 1、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 解读：体现在病例中，“我已对手术风险与对策充分了解”等 2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 解读：体现在监管资料当中。,20,4.6.4: 医院建立重大手术报告审核批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全,21,4.6.4.1有重大手术报告审批制度,【C】 1.有重大手术（包括急诊

12、情况下）报告审批管理的制度与流程 解读:重大急诊手术报告审批管理的制度与流程分开流程 2.有明确需要报告审批的手术目录 解读：制定重大、疑难手术目录(医务科定） 3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训 解读：进行相关制度与流程的教育与培训 4.相关人员知晓上述制度与流程 解读：闭卷考试 【B】符合“C“，并 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。 解读：履行职责，选一定科室参加术前讨论，并留有记录。 【A】符合“B“，并 审批资料完整，无违规案例。,22,4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全,【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 解读：急诊手术管理的相关制度与

13、流程 2.对相关人员进行教育与培训。 解读：对手术科室进行教育与培训。 3.相关人员知晓上述制度和流程。 解读：进行考试。 【B】符合“C“，并 1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 解读：急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制 2.职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施 解读：履行监管职责。 A】符合“B“，并 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 解读：急诊手术多部门协调机制,23,4.6.5： 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范,24,【C】 1.按照外科手术部

14、位感染预防和控制技术指南 （试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预 防与控制工作 解读：执行外科手术部位感染预防与控制措施 2、根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院 实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相 关制度、规范 解读：制定 手术预防性抗菌药物应用管理制度 3.对相关人员进行培训 解读：对上述两制度实行培训 4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。 解读：实行考试及不间断抽查手术科室执行情况,25,【B】符合“C“，并 1.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。 解读：控制指标 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：对控制指标实行监管(质控

15、科有监管） 【A】符合“B“，并 手术预防性抗菌药使用符合相关规范 解读：严格执行抗生素使用原则,26,4.6.6： 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断,27,4.6.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录,【C】 1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名） 解读：体现在病历记录中 2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录 解读：体现在病程记录中 3.相关人员知晓上述规定 解读：质控科实行培训 【B】符合“C“，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：

16、质控科实行监控并整改 【A】符合“B“，并 手术记录和病程记录及时、完整、合格率100% 解读：体现在质控资料当中,28,4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术手诊断，并记录,【C】 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。 解读：手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程 2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行 解读：手术室制定具体措施保障规定与程序 3、相关人员知晓上述制度及流程 解读：对手术科室及手术室实行培训考核,29,【B】符合“C“，并 1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录 解读：（1).病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的 追踪与讨论的规定与程序 (2)对每例患者留有记录并分析（病理科） 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科（质控科？）定期实行监管 3.肿瘤手术切除组织送检率1