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1、肺癌放疗靶区的定义和勾画 内容提要 ?ICRU62关于放疗靶区的定义 ?局部晚期非小细胞肺癌的靶区 ?早期非小细胞肺癌的靶区 ?局限期小细胞肺癌的靶区 ?晚期肺癌姑息性放疗的靶区 为什么放疗的处方、记录、报告要规范？ ?靶区内的剂量差可能高达靶区内的剂量差可能高达20%，部分正常组 织剂量接近靶区剂量 ，部分正常组 织剂量接近靶区剂量 ?5%的剂量误差即可影响疗效的剂量误差即可影响疗效 ?文献中只有文献中只有40%的剂量报告达到基本要求的剂量报告达到基本要求 ?可能错误解读数据可能错误解读数据 ICRU62：放疗靶区定义 ?大体肿瘤体积（GTV） ?临床靶区体积（CTV） ?内靶区（ITV）
2、?计划靶区体积（PTV） GTV (gross tumor volume) ?GTV-T：原发病灶是位置和范围显而易见的那是位置和范围显而易见的那 部分肿瘤部分肿瘤 所以，所以，GTVGTV是你能：看见，感觉到，是你能：看见，感觉到， 影像拍摄到的肿瘤影像拍摄到的肿瘤 GTVGTV通常等同于肿瘤密度最高的那部分区域通常等同于肿瘤密度最高的那部分区域 ?GTV-N：阳性的区域淋巴 CTV(clinicalCTV(clinical target volume)target volume) ?CTV-T：原发灶周围的亚临床病灶 通常中的肿瘤不是被看到的或拍摄到的通常中的肿瘤不是被看到的或拍摄到的 ?
3、CTV-N：预防性照射的区域淋巴引流区 ? ? CTVCTV是基于历史数据是基于历史数据 来源于大样本的数据来源于大样本的数据 不是个体化的不是个体化的 ITV（internal target volume） ?器官生理运动造成的靶区移动 ?疗程中器官形态变化造成的靶区移动 ?疗程中肿瘤退缩造成的靶区形变 PTV ?设备和器具相关的误差 ?摆位误差 ?每个单位都不一样 内容提要 ?ICRU62关于放疗靶区的定义 ?局部晚期非小细胞肺癌的靶区 ?早期非小细胞肺癌的靶区 ?局限期小细胞肺癌的靶区 ?晚期肺癌姑息性放疗的靶区 GTV-T 窗宽窗位 窗宽 850 /窗位-750 窗宽 400 /窗位2
4、0 Giraud P .Radiother Oncol 2000 CTV-T 鳞癌=6mm 腺癌= 7-8mm GTV-T 毛刺 密集而短的毛刺可勾画在GTV内 稀疏而长的毛刺则不必全包 GTV-N ?螺旋CT上最短径 1.0 cm ?一个结区内 两个成簇的淋巴结 ?纵隔镜或者穿刺病理阳性 ?PET/CT阳性 GTV-N 短径1为阳性标准 PET/CT准确性更高 GTVGTV的勾画的勾画的勾画的勾画 ? ? CTCT下勾画下勾画GTV GTV ? ? CTCT- -PETPET下勾画下勾画GTVGTV CTCT下勾画下勾画下勾画下勾画GTVGTV的合理性的合理性的合理性的合理性 ?机器方面机器
5、方面： 窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择 ?肿瘤方面肿瘤方面： 1）伴有肺不张和阻塞性病变）伴有肺不张和阻塞性病变 2）肿瘤邻近纵隔）肿瘤邻近纵隔 3）对纵隔淋巴结的判断）对纵隔淋巴结的判断 ?人员方面人员方面： 知识背景知识背景 训练训练 标准有无标准有无 CTCT下勾画下勾画下勾画下勾画GTVGTV的的的局限性的局限性 CTCT下勾画下勾画下勾画下勾画GTVGTV的的的局限性的局限性 ?机器方面机器方面： 窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择 ?肿瘤方面肿瘤方面： 1
6、）伴有肺不张和阻塞性病变）伴有肺不张和阻塞性病变 2）肿瘤邻近纵隔）肿瘤邻近纵隔 3）对纵隔淋巴结的判断）对纵隔淋巴结的判断 ?人员方面人员方面： 知识背景知识背景 训练训练 标准有无标准有无 不同学者不同学者不同学者不同学者CTCT下勾画下勾画下勾画下勾画GTVGTV之间的差异之间的差异之间的差异之间的差异 Van de Van de steenesteene et et al.R ; 肿瘤侵及胸壁肿瘤侵及胸壁; ; 肿瘤侵及纵隔但接触面小于肿瘤侵及纵隔但接触面小于1/41/4 二组二组二组二组: : 肿瘤侵及肺门、心脏、大血管肿瘤侵及肺门、心脏、大血管; ; 肿瘤侵及纵隔接触面大于肿瘤侵及
7、纵隔接触面大于1/41/4 或伴有肺不张或伴有肺不张. . IntJ.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5 IntJ.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5 IntJ.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5 PETPET勾画勾画勾画勾画GTVGTV的局限性的局限性的局限性的局限性 ? ? 因空间分辨率较差因空间分辨率较差,SUV,SUV值增高多用于确定值增高多用于确定 肿瘤位置肿瘤位置, ,而不是划分肿瘤边界而不是划分肿瘤边界 ? ? 阻塞性肺炎区域有时会出现阻塞性肺
8、炎区域有时会出现SUV SUV 值增高值增高, ,如如 把这部分区域包含在把这部分区域包含在GTVGTV内，这样会导致内，这样会导致 GTVGTV的盲目扩大的盲目扩大 ? ? PETPET也存假阴性和假阳性也存假阴性和假阳性, ,因此与因此与CTCT不同之不同之 处要进行具体分析处要进行具体分析 ? ? 不同不同SUVSUV值勾画值勾画GTVGTV存在很大差异存在很大差异 CTV-N 推荐 ?多数情况下，局部晚期NSCLC病灶大且 分 布广，正常器官耐受量捉衿见肘，此 时可 不再外放CTV-N ? 如果靶区体积不大，正常器官耐受量游 刃有余，可以考虑外扩CTV-N至阳性淋 巴 结所在的结区 区
9、域淋巴结分站区域淋巴结分站区域淋巴结分站区域淋巴结分站（Moutain&DreslerMoutain&Dresler标准）标准）标准）标准） 纵隔分区(冠状位) 纵隔分区(右矢状位) 纵隔分区(左矢状位) 手工修剪 ?CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常 不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质 、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道 ? 当自动扩出的CTV超出以上结构时，应 耐心进行手工修剪 ? 因为体积与半径的立方成正比，细小外 缘变化都可引起较大的体积变化 手工修剪的重要性 手工修剪的重要性 修剪 胸壁 心脏、大血管、脊柱 肺裂 ITV 器官活动时CT-Sim的缺陷 ?CT图像是一薄层体积的瞬
10、间二维成像 ? 每个二维图像在不同的时间获得，用这 些不同时间获得的信息重建三维体积， 却 假定是在同一时间获得 ? 假定自由呼吸下取得的图像代表器官和 肿瘤活动的平均或中间状态，平均外扩 边 界可能导致严重的问题 ? 器官运动还可造成一定程度的运动伪影 内容提要 选择性淋巴结还是累及野照射？选择性淋巴结还是累及野照射？ ? ? RTOG 9311RTOG 9311 一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）一项前瞻性研究（放射野为累及野照射） 有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（
11、野内有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内 或外）或外）或外）或外） 179179例进入本研究例进入本研究例进入本研究例进入本研究 中位随访时间中位随访时间中位随访时间中位随访时间 1616个月个月个月个月 3131例出现区域性复发例出现区域性复发例出现区域性复发例出现区域性复发 2828例有明确的复发部位记载例有明确的复发部位记载例有明确的复发部位记载例有明确的复发部位记载 1414例放射野外例放射野外例放射野外例放射野外 1212例放射野内例放射野内例放射野内例放射野内 2 2例放射野内和外例放射野内和外例放射野内和外例放射野内和外 9%9
12、%（14/17914/179）发生在放射野外）发生在放射野外）发生在放射野外）发生在放射野外 Bradley IJROBP 2005Bradley IJROBP 2005 IF Vs ENIIF Vs ENI IFIFENIENI P P 放射性肺损伤放射性肺损伤放射性肺损伤放射性肺损伤 17%17%29%29%0.0440.044 局部失败局部失败局部失败局部失败 41%41%49%49%NSNS 淋巴结引流区域淋巴结引流区域淋巴结引流区域淋巴结引流区域 7% 7% 1 1年生存率年生存率年生存率年生存率67.2%67.2%59.7%59.7% 2 2年生存率年生存率年生存率年生存率38.7
13、%38.7%25.6%25.6%0.0480.048 3 3年生存率年生存率年生存率年生存率27.3%27.3%19.2%19.2% 选择性淋巴结还是累及野照射？选择性淋巴结还是累及野照射？ 预防性淋巴结放疗并末证实有益 推荐：进行累及野放疗 rosros ? ? 常规方法常规方法 ? ? 扫描的假阴扫描的假阴 性率性率 ? ? 隐秘的微小转移隐秘的微小转移 灶灶 ConsCons ? ? 毒性毒性 ? ? 复发方式主要为局部复发方式主要为局部 复发和远处转移复发和远处转移 ? ? 单独淋巴结复发为单独淋巴结复发为 9 9 ? ? 区域淋巴结的偶然照区域淋巴结的偶然照 射剂量射剂量 肺癌肺癌肺
14、癌肺癌GTVGTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议纵隔淋巴结靶区勾画的建议纵隔淋巴结靶区勾画的建议纵隔淋巴结靶区勾画的建议 内容提要 ?ICRU62关于放疗靶区的定义 ?局部晚期非小细胞肺癌的靶区 ?早期非小细胞肺癌的靶区 ?局限期小细胞肺癌的靶区 ?晚期肺癌姑息性放疗的靶区 因病不能手术的早期NSCLC 可手术的早期NSCLC ?目前在临床上限于拒绝手术的患者 ?国外SBRT与手术对照的研究正在进行 ?国内正在酝酿启动这样的研究 SBRT的定义 ?每次治疗均有影像引导, 中心误差5mm ?呼吸运动控制在5mm以内 ?定位CT的层厚3mm ?使用多个非共面的射野或者弧形照射 ?每次剂量5Gy 早期肺癌
15、SBRT的靶区 ?GTV：同前述定义 ? CTV：0-5mm ? ITV：2-5mm ? PTV：5mm 常规放射治疗I期NSCLC的疗效 内容提要 ?ICRU62关于放疗靶区的定义 ?局部晚期非小细胞肺癌的靶区 ?早期非小细胞肺癌的靶区 ?局限期小细胞肺癌的靶区局限期小细胞肺癌的靶区 ?晚期肺癌姑息性放疗的靶区 传统的放疗靶区 ?化疗前原发灶 ?同侧肺门 ?双侧纵隔 ?双侧锁骨上区 GTV：化疗前 vs. 化疗后 NCCN指引: 靶区 ?根据化疗后CT勾画原发灶靶区 ?参考化疗前CT勾画淋巴结区域 ?一般情况下不做引流区预防性照射 ?高位纵隔淋巴结转移和纵隔型N3者可预 防 性照射锁骨上区
16、内容提要 ?ICRU62关于放疗靶区的定义 ?局部晚期非小细胞肺癌的靶区 ?早期非小细胞肺癌的靶区 ?局限期小细胞肺癌的靶区 ?晚期肺癌姑息性放疗的靶区 脑转移瘤放疗 骨转移瘤 ?椎体转移 ?骨盆转移 ?长骨转移 包括病灶及其周边即可 其他转移灶 ?肾上腺转移 ?单发的肝转移 ?其他部位可能影响生活质量的转移灶 局部照射即可 胸部病灶的姑息放疗 ?原发灶的放疗 ?淋巴结的放疗 ?胸膜转移的放疗 对维持生活质量有很好的作用 总结 ?解剖学和影像学知识是靶区勾画的基础 ?肿瘤生物学行为特点是靶区确定的前提 ?肺癌靶区的确定涉及诸多细节，需在临 床 实践中仔细体会，慢慢积累 ?在现阶段，由于疗效差，危及器官耐受 性 低，多数情况下倾向于不做预防性照 射， 集中力量解决临床病灶 基于基于FDG PETFDG PET结果的累及野纵隔放疗结果的累及野纵隔放疗 复发复发复发复发患者数患者数患者数患者数% 无无无无 26265959 野内野内野内野内 仅野内仅野内仅野内仅野内 野内和远处转移野内和远处转
