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1、二级综合医院评审标准解析 与迎评资料准备,XXXX医院评审评价办公室,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍 评审方式的转变 33项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备,主要内容,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍 评审方式的转变 33项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备,主要内容,一、适用范围 适用于公立二级综合医院 其余各级各类二级医院可参照使用 本细则共设置7章69节357条标准与监测指标 第一章至六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与 改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。 第七章共6节36条监测
2、指标，用于对二级综合医院的日常运 行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍,一、适用范围 说明： 1、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数 十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。 本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心， 应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本 地区医疗技术能力不能诊治的疾病，迅速转往有条件的三级 医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员
3、的进修培训。,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍,一、适用范围 说明： 2、本细则中引用的疾病名称采用ICD10编码。 3、本细则中引用的手术名称采用ICD9编 码。,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍,二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院） （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以 上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心 条款”，带有*标志。,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍,二、标准的项目分类 （三）可选项目 主要是指可能由
4、于区域卫生规划与医院功能任 务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不 能由医院自行决定即可开展的项目。,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍,三、评审表述式,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍,A优秀 有持续改进、成效良好 PDCA,B良好 有监管、有结果 PDC,C合格 有机制且能有效执行 PD,D不合格 仅有制度或规章、未执行 P,（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 （二）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,E不适用,三、评审表述式 （三）判定原则是要达到“B良好”档者，必须 先
5、符合“C合格”档的要求；要达到“A优秀”档 者，必须先符合“B良好”档的要求。,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍,四、评审结果 第一章至第六章评审结果 必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三 项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍 评审方式的转变 33项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备,主要内容,卫生部医院评审暂行办法摘要 第一条 根据医疗机构管理条例制定本办法。 第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自
6、我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。 第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促政、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心,评审方式的转变,卫生部医院评审暂行办法摘要 第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制定 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点，医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减、标准只升不降”的原则，适当调整并报卫生部备案。 第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
7、 第十五条 医院评审周期为4年。 第二十条 医院在规定期限内没有申请评审的，视为放弃评审申请。,评审方式的转变,卫生部医院评审暂行办法摘要 第二十一条 新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价，医疗信息统计评价，现场评价和社会评价等方面的综合评审。,评审方式的转变,卫生部医院评审暂行办法摘要 第二十五条 书面评价的内容和项目包括 （一）评审申请材料 （二）不定期重点评价结果及整改情况报告 （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价，技术评估等的
8、评价结果 （四）接受地市级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,评审方式的转变,卫生部医院评审暂行办法摘要 第二十六条 医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目,评审方式的转变,卫生部医院评审暂行办法摘要 第二十七条 现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项
9、工作的情况； （四）与公立医院的改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。,评审方式的转变,卫生部医院评审暂行办法摘要 第二十八条 社会评价的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； （三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 第二十九条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。 . .,评审方式的转变,医院现场评审方式 一、由原来的单一专家组团现场评审，转变为多途径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价。 二、由
10、原来分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪的方法，通过一个病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室贯穿一起进行整体评价。,评审方式的转变,医院现场评审方式 三、由原来重检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力评价，注重医院管理内涵的评价。 四、由原来的结果采用千分制，转变为运用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档，保持了标准条款之间的公平性。,评审方式的转变,名词解释 一、系统追踪 系统追踪是对医院的工作流程进行审查，通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以评审（价）医院的组织系统功能如
11、何实现以及实现的程度。强调不同要素和部门的协作情况。,评审方式的转变,名词解释 二、个案追踪 个案追踪又称病人追踪，即调查就诊者在接受治疗、护理或服务中的实际就诊经历。重点了解医院如何作为一个整体来提供医疗服务。 又分为一般病案追踪和特定病案追踪。,评审方式的转变,名词解释 三、以个案为基础的系统追踪 是跨越整个医院的特定系统或过程，如果可能，这一活动将重点关注特定病人的经历或与特定病人相关的活动。,评审方式的转变,名词解释 四、系统追踪与个案追踪的区别 在个案追踪中，调查者需要跟进病人所有的诊疗进程，并评估其诊疗的各个方面而非单个子系统；而在以个案为基础的系统追踪中，调查者将完成以下事项：
12、评估相关过程的绩效，尤其关注那些独立但又相关过程的整合与合作情况； 评估学科和部门之间的沟通情况； 识别相关流程和潜在问题。,评审方式的转变,个案追踪方法 一、用“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品质。 二、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。,评审方式的转变,个案追踪方法 三、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环节、设施，注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控制。 四、评价医院对医院评审标准的遵从程度 即评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力。,评审方式的转变,个案追踪方法
13、 具体做法： 访谈一：医院参与者包括该病人的治疗服务提供者（医师、护士、治疗师、药房及医技科室工作人员、其他支持病人治疗服务的员工等）。 访谈二：病人及其家属或陪伴人员。 最后由评审员填评价表,评审方式的转变,系统追踪方法 以医疗质量和患者安全管理持续改进为例 一、领导访谈：院长向评审组成员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况，就某一医疗质量和患者安全管理项目（可选择近3年内某个典型案例）作20分钟左右的陈述。,评审方式的转变,系统追踪方法 二、评审组检查人员提问（10分钟左右）。 三、文档检查：由医院事先准备好质量与安全管理组织机构、质量方案、年度计划、质量指标、相
14、关工作制度、流程和规范的文件，供评审员查阅并携带。同时医院准备好所有医师和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位、医师处方与病历签名或印章样式（约45分钟）。,评审方式的转变,系统追踪方法 四、临床追踪检查：包括医师访谈，护士访谈，其他卫技人员访谈，管理人员访谈。 五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历检查等。 六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。 七、临床追踪时间约为4.5天。,评审方式的转变,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍 评审方式的转变 33项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备,主要内容,序号 页码 项目名称 责任科室
15、1.3.1.1 4 对口支援工作 医务科、院办 1.4.2.1 7 应急管理组织 医务科、院办 1.4.3.1 8 灾害脆弱性分析 医务科 1.4.3.2 8 各类应急预案 医务科、各相关科室 2.3.2.1 17 急诊首诊负责制 医务科、急诊科、门诊部 2.3.2.2 17 重点病种急诊流程与规范 医务科、急诊科 2.6.1.1 20 保障患者合法权益 医务科、临床各科,33项核心条款与责任科室,序号 页码 项目名称 责任科室 2.7.1.1 22 投诉管理与处理 医务科、医患办、门诊部 2.7.1.2 23 妥善处理医疗纠纷 医务科、医患办、临床各科 3.1.2.1 26 严格执行查对制度
16、 医务科、护理部、临床各科 3.3.3.1 29 手术安全核查与风险评估 医务科、麻醉科、各手术科室 3.6.2.1 31 执行危急值报告制度 医务科、检验科、临床各科 3.9.1.1 33 主动报告医疗不良事件 医务科、护理部、临床各科,33项核心条款与责任科室,序号 页码 项目名称 责任科室 4.3.5.1 43 高风险技术授权制度 医务科、临床各科 4.3.5.2 43 资格许可授权动态管理 医务科、临床各科 4.5.7.4 52 缩短平均住院日要求 医务科、临床各科 4.5.7.4 52 超过30天住院患者管理 医务科、临床各科 4.6.8.2 57 手术科室质量安全指标 医务科、各手术科室 4.6.8.3 58 非计划再次手术管理 医务科、
