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1、手外伤的处理,手外科从起源到现在已经历了近50年的历程 北美起源于20世纪50 、60 年代, 创始人为Bunell P,英国起源于60 年代后期, 创始人为Pulvertuft G 中国在20世纪70年代相继成立 我国手外科虽起源晚于世界先进地区15年左右, 但发展迅速, 1994年成立了手外科学会,标志着我国手外科进入新的发展阶段,流行病学,外伤事故多，尤其是手外伤，占外科急诊总数20%，骨科急诊总数40%,手部损伤的检查,询问病史 全身检查 手部损伤检查 皮肤 肌腱 神经 骨骼,开放性手部损伤的处理,现场急救 初期外科处理 麻醉 清创 修复组织 缝合伤口,常见手部损伤,切割伤 刺伤 挤压
2、伤 指端缺损 皮肤撕脱伤 咬伤 火器伤,手部骨关节损伤,掌骨及指骨骨折 掌骨骨折 指骨骨折 关节脱位及韧带损伤 掌指关节侧副韧带损伤 掌指关节脱位 指间关节脱位及侧副韧带损伤,骨折的处理,目前AO微型钢板是治疗手部骨折的金标准 AO价格较贵, 有时难以推广普及, 还需2次手术取出钢板, 针对以上情况, 我国手外科工作者在这方面进行了许多有益的探索, 积累了大量的经验,王平山应用可吸收针棒治疗手部关节内骨折, 既有利于早期功能锻炼, 又能避免第2 次取出内固定物的手术 于家傲在X 线透视下对闭合性掌指骨骨折行手法复位、克氏针内固定, 手术损伤小, 能达到解剖复位。固定其强度无法满足早期功能锻炼的
3、需要, 即使采用双克氏针交叉固定仍然需要石膏固定, 对陈旧性骨折、关节内骨折常不能取得明显疗效 陈传煌应用环抱接骨板内固定, 此法固定确切, 比用微型钢板还要广泛的骨膜剥离,考虑的问题,(1) 关节内骨折和关节外骨折的区别 (2) 指骨骨折和掌骨骨折的区别 (3) 单纯骨折和伴有肌腱神经血管损伤的区别 (4) 单一骨折和多发骨折的区别,手部肌腱损伤,肌腱修复原则及粘连的防治 1、争取一期修复 2、延迟一期修复或二期修复 3、肌腱无创缝合技术 4、缝合材料的选择,手部肌腱损伤,5、鞘管区整齐的切割伤，深浅肌腱的处理 6、修复后的肌腱与健康组织的关系 7、无张力位外固定4周 8、早期功能锻炼,随着
4、对肌腱内源性愈合机制认识的不断深化,肌腱损伤的治疗随之不断完善 (1) 缝合方法, 均主张用7- 08 - 0 的显微缝合线行显微缝合 (2) 对于指屈肌腱, 现主张IV 区的屈肌腱损伤均作一期缝合, 深浅肌腱均缝合, 甚至腱鞘亦予修复 (3) 肌腱缝合后主张早期开始行保护性被动活动,需解决的问题,如何减少肌腱的粘连以及肌腱缺损时的供体来源 邵新中等在修复合并腱鞘缺损的II 期肌腱时, 利用生物膜重建腱鞘, 明显减轻了术后肌腱粘连 对于自体不可提供移植肌腱者, 有学者研究用同种异体肌腱进行冷冻、冻干或药物浸泡, 以去除其免疫原性和保持肌腱活力, 然后再进行肌腱移植, 在动物试验中获得了满意的效
5、果; 能否在临床上推广应用, 尚有待检验,需解决的问题,人工肌腱来进行肌腱移植, 前几年多用碳纤维人工肌腱, 它具有不活泼性和良好的生物相容性, 缺点是移植后逐渐降解、碎裂、吸收, 使手术效果大打折扣 人发角蛋白人工肌腱(HHKAT)是新一代人工肌腱组织替代物材料, 其有效避免了碳纤维人工肌腱的缺点, 但长期疗效尚有待观察,肌腱缝合法,“双十字”缝合法 Bunnell法 Bunnell拉出钢丝法 编织缝合法,肌腱缝合法,Kessler法 Tsuge法 Kleinert缝合法 田岛缝合法 Beker缝合法,手部神经的损伤,手部神经支配的特点 主要由正中神经及尺神经支配，桡神经只支配部分手背感觉
6、1、条件允许，一期修复 2、正中神经出腕管后发出大鱼际支伤后处理 3、尺神经的修复 4、指神经的修复,神经缺损处理,周围神经缺损的修复, 目前仍以自体神经移植术较为常用 小隐静脉动脉化的腓肠神经移植, 对供区影响小、手术简便、疗效可靠。 但自体神经来源有限, 供区受损, 供求神经难以匹配, 轴突再生需要跨越两个吻合口, 影响疗效,神经缺损处理,我国学者推出许多新的治疗方法, 如受损神经自身延长端端吻合神经端侧吻合、神经侧侧吻合、神经断端肌肉内埋入、骨骼肌桥架移植、去细胞异体神经移植、组织工程化人工神经移植等 手内在肌失神经支配后防止萎缩和恢复功能的研究, 被称为该领域的“哥德巴赫猜想”,皮肤的
7、处理,皮肤覆盖是手部损伤后预防感染及有效处理深部组织的最关键措施 70 年代以前均采用植皮及带蒂皮瓣 1973 年Daniel 和杨东岳首创了下腹部游离皮瓣 1979 年以杨果凡首创的前臂皮瓣为标志, 皮瓣进入了大发展时期。筋膜瓣、复合皮瓣及静脉皮瓣, 为手部创面的修复发挥了重要作用,皮瓣的运用原则（1986 顺德）,(1) 能用邻近皮瓣收到与远位皮瓣相同效果的, 应用前者 (2) 能用不吻合血管的皮瓣收到与吻合血管的皮瓣相同效果的, 运用前者 (3) 只能用次要部位的皮瓣修复重要部位, 不能用重要部位的皮瓣修复次要部位 (4) 既要考虑受区的形态与功能, 又要尽可能地减少供区形态与功能的损害
8、,1993 年王澍寰认为: 对于指端皮肤缺损, 凡创面基底条件较好,可接受植皮者, 尽量采用中厚或全厚皮片 如基床条件不能接受皮片植皮时或职业需要时应该用邻指皮瓣或手背、指背岛状皮瓣修复指端缺损 如损伤情况无法作手部皮瓣时, 可作前臂皮瓣 在某些情况下, 截短伤指直接缝合伤口, 比无原则地保留伤指长度, 行各种花样的植皮, 其结果反会更好 皮瓣研究的主要任务是探讨各类皮瓣血循环危象的机制和防治方法,断肢(指) 再植,1963 年陈中伟1 例前臂创伤性离断再植成功, 开创了我国断肢(指) 再植的先河 1965 年Komatsu和Tamai 以及1966 年陈中伟等获断指再植成功。该时期大多数手术
9、在裸眼或自制的放大镜下进行,成活率为51 % 70 年代以来, 其远期通畅率可达93 %96 % 随着直径01315mm 微血管吻合技术的提高, 为小儿断指再植和末节断指再植提供了技术保障 我国的断指再植技术已普及到基层乡镇卫生院, 处世界领先水平,断肢(指) 再植,今后的重点工作是如何进一步提高再植指的成活率(目前为95 %)， 如何加深对神经再生、肌萎防治、关节生物力学、软骨变性防治、组织工程学和康复治疗的研究,拇手指再造,国内水平已达到“缺多少补多少, 缺什么补什么”的最高境界, 已达到自由王国 今后的主要任务 (1) 拇与手指的缺损究竟如何分型 (2) 足趾移植中的血管如何分型? 识别
10、第一跖背动脉在趾蹼处的分型, 是手术成败的关键 (3) 拇手指再造后如何评定其功能和疗效 (4) 克隆技术、组织工程技术的开展和运用,手部功能康复,肢体损伤后进行良好的组织修复只是治疗全程的一部分，而辅以积极、正确、系统的康复治疗则是整个治疗过程中不可忽视的一个重要环节 临床可根据手部伤情、不同时期、手功能情况，酌情予以选用或联合应用，以尽早、有效、最大限度地恢复手的功能,手部功能康复分类,A、心理疗法（psychotherapy） B、物理疗法（physical therapy C、运动疗法（Kinesiotherapy） D、作业疗法（occupational therapy） E、康复工
11、程（rehabilitation）（矫形器、假肢）,心理疗法,针对患者的不同情况，运用心理学知识，对患者进行心理检查和心理治疗。发现及纠正患者由于病、伤、残等带来的不同心理障碍，帮助恢复健康的精神状态，配合医师使手外伤后的治疗取得最佳的疗效,物理疗法,运用治疗仪产生的物理因子，引起体内一系列生物效应而达到防治疾病的目的。主要是消退肿胀、控制炎症、止痛、促进组织愈合、减少粘连、减少或软化瘢痕、促进神经生长、防止肌肉萎缩、加速肌力恢复、防止血管痉挛、松弛肌肉 常用的物理疗法：电疗法、音频电疗法、超短波疗法、超声波疗法、紫外线与激光疗法、磁疗法、热疗法及水疗法,运动疗法,在手部损伤修复后，采用徒手或
12、借助支具、锻炼器材等及早进行手部的关节活动 强调早期，可促进血液循环、消肿、防止肌腱粘连、避免关节囊及韧带纤维化及挛缩、预防废用性萎缩 常用的有被动活动、主动活动、有控制的活动及借助锻炼器材进行的手部肌肉训练,作业训练,通过有目的的选择性作业活动，使病人获得功能锻炼，促进躯体、心理和社会等方面功能康复，使其尽早回归社会 方法有：日常生活活动训练、职业技巧训练、工艺治疗、文娱治疗、园艺治疗及教育性活动,康复工程,借助矫形器（支具）或假肢（指）来补偿手的部分功能或预防、矫正畸形、代替肌肉提供动力 支具：增力性支具（固定性）与动力性支具 假肢（指）是用于截肢（指）者为弥补其肢（指）体缺失而制造装配的人工肢体。代偿已缺失肢体的部分功能，患者恢复一定的自信心、生活自理和工作能力,谢 谢！,
