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1、编号：33 03 82 004 （省 市 县 乡或镇 村 组 户）乐清市农民健康档案 市 乡（镇） 村 居民组 户主姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日 联系电话： 初次建档日期： 年 月 日 建档医生： 乐 清 市 卫 生 局 制知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。户主签名： 年 月 日承诺书尊敬的
2、： 您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要。在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。 工作人员签名： 年 月 日（单位盖章）家庭基本资料一、居住条件与卫生设施1、居住总面积： 平方米， 人均居住面积： 平方米2、房屋类型：土屋 茅屋 木屋 砖瓦平房 砖瓦楼房 3、厨房：独用 合用 无 排风设施： 油烟机 换气扇 烟囱 无4、饮水：自来水 经净化过滤的水 井水 河湖水 塘水 纯水或桶装水 其他 5、燃料（多选）：液化气 煤
3、 天然气 沼气 柴火 其他 6、厕所：家庭卫生厕所：三格式粪池式 双瓮漏斗式 三联沼气池式 粪尿分集式 完整下水道水冲式 双坑交替式非卫生厕所：一格或二格粪池式 马桶 露天粪坑 简易棚厕7、禽畜栏：单设 室内 室外 无8、垃圾处理：自行处理 垃圾箱 其他 二、社会经济状况1、家用电器（多选）：彩色电视 黑白电视 冰箱 空调 洗衣机 电脑2、交通工具（多选）：摩托车 助动车 自行车 汽车家庭成员基本资料序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻变更情况变更日期变更事项备注变更情况：家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水。家庭主要问题序号姓名发生
4、时间主要问题处理及结果记录时间注：有下列家庭问题填入上表1、 药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题个人健康档案 身份证号： 一、个人基本信息姓名： 出生日期： 年 月 日 性别：男 女 未说明的性别 民族： 婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离异 其他 文化程度：文盲半文盲 小学 初中 高中或中专 大专及大专以上 不详 医疗保险：新型农村合作医疗 城镇居民医疗保险 职工医疗保险 自费 职工家属医保 商业医疗保险 半劳保 学生医疗基金或保险血型
5、 ：A B AB O 身高 CM 体重 Kg二、个人健康行为习惯1、吸烟: 是 否 目前吸烟，烟龄 年，每日吸烟 支；开始吸烟时间 ；已戒烟 年；以往每日吸烟 支；2、饮酒: 是 否目前饮酒，酒龄 年，每月 次，每次 两, 常饮酒类: 白酒 黄酒 啤酒 其他 开始饮酒时间 ；已戒酒 年，以往饮酒每月 次，每次 两,常饮酒类: 白酒 黄酒 啤酒 其他 3、饮食喜好: 酸, 甜, 苦, 辣, 臭, 烟熏, 烘烤, 重油 油煎, 生食, 偏荤, 偏素, 偏淡, 偏咸, 嗜咸4、定时用餐：是 否 5、刷牙次数（每日）：1次 2次 2次以上 不刷牙6、体力活动或锻炼情况：（1）体力活动或锻炼情况：不锻炼
6、 每周3次 每周3次以上 无规律（2）体力活动类型：散步 登山 体力劳动 其他 （3）活动时间： 20分钟天 40分钟天 1小时以上天7、其他 三、既往史1、残疾情况：视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾智力残疾 精神残疾 其他残疾 残疾证号： 2、既往个人史：住院情况：有 无 既往疾病史（指过去因病住院、慢性病、传染病的发生发展情况）： 疾病名称起止年月住院情况转归情况年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日主要生活事件： 丧偶（两年之内） 独居子女离家 3、生育史：现有子女 人，人流 次，引产 次月经史（70岁后不记录
7、）：初潮年龄 岁，绝经年龄 岁，月经周期 天痛经：有 无 不详， 月经量：多 少 中 不稳定避孕措施：结扎手术 放环 外用工具 服药 其他4、家族史：直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖外祖父母）中是否有人患过下列疾病症状(1)高血压 (2)高血脂 (3)冠心病 (4)脑卒中（中风） (5)乳腺癌 (6)肺癌 (7)肝癌 (8)胃癌 (9)食道癌 (10)卵巢癌 (11)结肠癌 (12)直肠癌 (13)糖尿病 (14)血友病 (15) 精神病 (16)肥胖 (17)癫痫 (18)其他 祖父母辈: 父 母 辈: 同 辈: 子 女 辈: 5、药物过敏史和输血史：有：药物：青霉素 磺胺 其它 食物： 其它： 无 不详6、输血史：有 ：时间： 年 月 ，时间： 年 月 无 不详7、免疫预防乙肝疫苗 甲肝疫苗 流感疫苗 肺炎球菌疫苗 狂犬疫苗 风疹疫苗百白破 麻疹 脊髓灰质炎糖丸 卡介苗 破伤风 其他 主要健康问题目录序号发生时间主要健康问题名称处理方法转 归记录时间记录人
