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1、ET LBS 20100809, Gambro,CRRT的应用及影响因素 2011-03-03沈阳,ET LBS 20100809 , Gambro,珠穆朗玛峰,ET LBS 20100809 , Gambro,占领阵地的目的？,从中获得利益！,ET LBS 20100809 , Gambro,现状=？,ET LBS 20100809 , Gambro,区域调查,1，大约只有30%的机器可以进行常规治疗，每月耗材量达到8套以上，最高为每年180套/台/年。 2，大约50%的机器使用量为48套/月/台，机器使用率低于50%。（即机器大部分时间处于空闲状态） 3，大约20%的机器使用量为04套/月
2、/台，机器基本处于空闲状态，最少量为0/年。,ET LBS 20100809 , Gambro,原因,1，没有合适病人，或疗效不佳（大约占50%左右） 2，机器操作复杂，报警太多，不容易操作。（大约30%左右） 3，其他原因。（包括医保报销问题，病人没钱等，大约20%左右）,ET LBS 20100809 , Gambro,原因,1，没有合适病人，或疗效不佳（大约占50%左右） 2，机器操作复杂，报警太多，不容易操作。（大约30%左右） 3，其他原因。（包括医保报销问题，病人没钱等，大约20%左右）,ET LBS 20100809 , Gambro,急性肾衰救治现状,ARF院内发生率 5，IC
3、U内发生率35，虽然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。 高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT应用现状,CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段 全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗 美国和欧洲应用CRRT 治疗ARF的比例已50%,ET LBS 20100809 , Gambro,当今ICU内的ARF,
4、23个国家，54家医院，30.000病人 6%的ICU病人进展到ARF 约70%需要透析支持 30%病人入住前肾功能损伤 其中14%出院时依赖透析 CRRT成为80%的治疗模式 院内死亡率约60%,Uchino S,et al. JAMA 2005;294(7):813-8. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT在全世界的应用情况,在许多国家的 ICU 内 CRRT 已经取代了 IHD 澳大利亚 *90% 欧
5、洲 *60%70 % 美国 *25%30%，正在逐渐增加,在由重症监护医生管理的ICU内，它是ARF的首选治疗方法,*数字有待证实,ET LBS 20100809 , Gambro,ET LBS 20100809 , Gambro,分子量,“小分子”,“中分子”,“大分子”,ET LBS 20100809 , Gambro,多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 D因子 Factor D 24
6、000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000,中分子物质,分子量,ET LBS 20100809 , Gambro,大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血红蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纤维蛋白原 Fibrinnogen
7、 341000 纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,分子量,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT指征与时机(1),1. 液体过负荷保持水平衡 2. 代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物 3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡 4. 严重的电介质紊乱恢复电介质平衡 5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体 6.严重的组织器官水肿 7.炎症反应清除或吸附炎症介质 8.中毒清除毒物或药物 9.恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345,ET LBS 20100809 , Gambro,血流
8、动力学不稳定的ARF 严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF/CRF,CRRT指征与时机(2),Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT指征,肾脏替代治疗指征 威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿 尿毒症并发症 控制溶质水平 清除液体 调节电解质和酸碱平衡 器官支持治疗指征 营养补充 充血性心力衰竭清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综
9、合征时清除磷与尿酸 ARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响,重症感染常并发MODS 心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是20 虽器官衰竭数量增加，病死率上升，合并4个器官衰竭病死率100,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT对炎症介质的影响,清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 改善败血症和SIRS的预后 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化,ET LBS 2010
10、0809 , Gambro,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。 治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。 在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。 清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。 调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。 输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。
11、,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT在ARDS中的应用,清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降 补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT对ARDS的影响,CVVH可改善ARDS肺水肿 CVVH可改善ARDS呼吸力学指标 CVVH可改善ARDS低氧血症 CVVH可改善ARDS炎症介质的清除,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT治疗挤压综合征,CRRT能清除肌红蛋白 (分子量17800) 预防ARF,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT在心肺旁路
12、中的应用,凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻 白细胞计数下降 补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT在慢性心力衰竭中的应用,对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥 纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT在肝性脑病中的应用,精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质, 改善SIRS 有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件 提高存活率,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT在药物中毒中的应用,超滤液中有所有
13、的药物 重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关 高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率,ET LBS 20100809 , Gambro,LPS,IL-6,PAF,IL-1Ra,IL-1a,IL-10,TNF,sTNFRII,IL-8,sTNFRI,Factor D,C3adesArg,C5adesArg,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT治疗特点,血流动力学稳定 溶质清除率高 改善营养支持 炎症介质的清除,ET LBS 20100809 , Gambro,CRRT的优点,BUN (mg%),CVVH,IHD,Da
14、y of treatment,ET LBS 20100809 , Gambro,结论：,重症ARF领域内，CRRT相对于IHD： 可改善肾功能预后；可能对未来ARF治疗格局产生影响； 可改善生存率；但：仍需要深入的循证论据(RIFLE相关及其它)； CRRT设备的其它因素可影响疗效； CRRT的治疗时机可影响最终预后： 早优于迟；但：仍需要对各不同时机的循证研究； ARF的概念与RIFLE； CRRT的治疗剂量： 肾脏替代剂量和感染剂量得到普遍认可； 重视B.E.S.T.的适度评价；CRRT设备和技术也有影响； ICU内器官支持： 各器官功能是ICU内值得重视的一环；,ET LBS 20100
15、809 , Gambro,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,ET LBS 20100809 , Gambro,A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403,肾小球滤过率vs血清肌酐含量,ET LBS 20100809 , Gambro,RIFLE: AR
16、F的标尺,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,Increased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%,End Stage Renal Disease,GFR Criteria*,Urine Output Criteria,UO .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increased creatinine x2 or GFR decrease 50%,Increase creatinine x3 or GFR decrease 75%,High Sensitivity,High Specificity,
